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Todo lo que puede ir mal, va mal: sanidad en Estados Unidos

17 Jul, 2009 - - @egocrata

Que la sanidad americana es un engendro espantoso no es ningún secreto. Los americanos se gastan el doble de dinero por paciente que países como España o el Reino Unido, sin que eso se traduzca en ningún resultado tangible. Todas las estadísticas relevantes (¡todas!) son iguales o peores que cualquier país europeo medio decente: esperanza de vida, mortalidad infantil, años vividos sin enfermedad, muertes evitables, no importa. Los americanos en el mejor de los casos empatan, y casi siempre pierden por goleada. Si los comparamos con un sistema de salud serio (España es muy eficiente, pero notablemente tacaña) como el francés, gastan como mínimo un 60% más, y salen aún peor parados – incluso en cosas como listas de espera.

¿Por qué el sistema americano es tan horriblemente ineficiente? No es por una única causa. A continuación doy un pequeño listado (¡parcial!) de todo lo que está roto y necesita arreglo en la sanidad del país – y por qué es tan rematadamente difícil arreglarlo. No están en orden de maldad relativa, por cierto; todo contribuye en mayor o menor medida, según región y paciente.

Aviso: entrada MUY larga – y con enlaces. Menos de los que debería, pero aún así, necesitaréis vuestro tiempo para leer el ladrillo.

1. Las aseguradoras privadas

Ah, los intermediarios. Es fácil explicar por qué las aseguradoras crean gente sin seguro; su efecto sobre el coste, sin embargo, es menos obvio. Esencialmente, una aseguradora gana dinero a base de evitar cuidarte cuando te pones enfermo – sea vía denegarte cobertura, sea vía no querer asegurarte utilizando excusas variadas (como que eres ex-paciente de cáncer o diabético). Eso en un principio debería reducir costes, ya que te tratan menos; el problema, claro está, es el papeleo adicional que generan.

Un médico en EUA hace mucho papeleo. Recordad que mi contrato de seguro tiene 135 páginas;  bien, mi médico tiene que calcular qué me va a cobrar a mí (mirando en el sistema y haciendo una factura específica para mi plan) cada vez que lo veo. Cada paciente, cada plan, es un contrato, compañía y procedimiento distinto. Y eso si todo va bien; cuando un paciente no puede pagar, un seguro no quiere pagar y la gente no se pone de acuerdo, habrá abogados. Caros, carísimos abogados.

Por descontado, el hecho que la aseguradora está ahí para hacer dinero se traduce en que añaden un sobrecoste para cubrir sus gastos y beneficios. Se gastan dinero en sacarse malos pacientes de encima para algo. Los clientes que se quedan son la población más sana, que pagan primas elevadas para cubrir unos servicios que quizás no utilicen nunca.

El sobrecoste real de estos dos factores es difícil de calcular; he visto estimaciones de todos colores. Los costes administrativos añaden (según a quién preguntes) de un 10 a un 30% adicional; los beneficios entre un 4 y un 15%. Aún con una estimación modesta, es un 10-15% de sobreprecio que no pagamos en Europa. Empezamos a sumar.

Y eso sin hablar de monopolios regionales, por cierto. Aquí tenéis más sobre el problema.

2. Demasiados servicios y tratamientos:

La demanda de servicios médicos tiene una característica curiosa: es básicamente infinita. Si una persona está a las puertas de la muerte y sólo un antídoto específico puede salvarlo, ese individuo estará dispuesto a pagar todo lo que tiene por él.

Si un paciente tiene un buen seguro, un hospital o médico especialista con ganas de hacer pasta tiene básicamente barra libre: el paciente no paga, el coste se lo come todo la aseguradora, y los doctores se forran haciendo tantas pruebas como pueden. El pobre tipo no dirá nunca no – por si fuera poco, los médicos en Estados Unidos cobran más como más cosas hacen, no como más pacientes curan. A la hora de vampirizar un tipo moribundo, el cielo es el límite; un tipo forrado de millones con cáncer términal o un seguro indestructible es el héroe silencioso del médico sin escrúpulos americano.

Curiosamente, esta rapacidad sistemática de la clase médica americana varía enormemente de una región a otra, a veces por motivos puramente aleatorios (como tener un potentísimo hospital que no usa este sistema de pago como centro dominante en la ciudad, estilo la Clínica Mayo). Cambiar por ley el sistema de retribución médica (tanto en seguros privados como en Medicare) sería un excelente primer paso.

Estimar el coste adicional es complicado, pero os remito al artículo: el coste por paciente varía alocadamente; en algunos sitios con médicos especialmente avariciosos, llega a ser el doble.

3. Los peores pacientes, los mejores seguros:

El gobierno americano básicamente da cobertura médica con cuatro programas distintos: Medicare, para jubilados, Medicaid, para gente pobre, VA (Veteran´s Administration), para ex-militares, y S-CHIP, para niños con padres sin seguro. Tres de los cuatro planes (Medicare, S-CHIP y VA) son excelentes, con una cobertura muy sólida y extensa; el cuarto, Medicaid, es en general decente, aunque depende parcialmente de los estados.

Por si no os habéis dado cuenta, el estado está cubriendo a los tres grupos más caros de asegurar: pobres, viejos y tipos que vuelven de la guerra. Los tres planes son muy eficientes (los costes administrativos son ridículos y consiguen los mejores precios posibles de los proveedores) pero están dando servicio a pozos sin fondo sanitarios. En el caso de Medicare, un plan que es básicamente semi público (el gobierno paga un seguro privado a los jubilados) esto se convierte en una verbena de tratamientos extravagantes, con los médicos teniendo todos los incentivos del mundo para comprar y utilizar juguetes caros, sean efectivos o no.

Por cierto, nota al margen: si quereís buena atención médica en EUA, alistaros al ejercito. Una vez salgáis, la VA es de lejos el sistema más barato y eficiente del país, con unas estadísticas de coste, eficacia y resultados dignas de los mejores sistemas europeos. Un pequeño secreto: está totalmente nacionalizado. Todo el sistema es propiedad federal, como la sanidad española.

Estimar el coste adicional no es fácil. Un seguro vive de repartir riesgos; si un sector tiene sólo el riesgo alto, su coste medio será mucho mayor. Si el sector de riesgo bajo (el privado) está preocupado por mantenerse así y clavar beneficios utilizando el chollo que no tienen que cargar con los malos, eso añade aún más sobrecoste.

4. Ocultando los costes:

Cuando alguien tiene un seguro médico, el coste de su tratamiento le es básicamente invisible. Si vive en un sistema de sanidad más o menos socializada, el precio lo ve el estado, un actor que quiere gastar dinero en muchas cosas y que se cuida de mantener el coste del sistema a ralla. Para la mayoría de los americanos, el coste sólo lo ve la aseguradora directamente, y esta sólo le pide cuentas a la empresa que emplea al paciente,  no al paciente en sí.

Puede parecer una tontería, pero la inmensa mayoría de americanos no saben cuánto pagan por su seguro médico – o más concretamente, no saben lo que le cuesta la empresa. Yo sí lo sé, ya que a mi sólo me cubren el 50% de la prima de mi mujer (que no tiene seguro en su empresa), pero eso es relativamente inusual. El coste del seguro no tributa como parte del sueldo, merced de una ley de tiempos de Roosevelt que era una idea estupenda cuando se aprobó durante la guerra pero que dejó de tener sentido hace años; el resultado es un incentivo potente para las empresas para ofrecer «beneficios» (así les llaman) buenos, ya que les es más barato que pagar eso en sueldo.

El resultado es, por un lado, una proliferación de empresas comprando seguros demasiado generosos (que, como hemos visto antes, son explotados sin piedad por no pocos médicos) y, como siempre que se subvenciona algo, una tendencia natural a que ese regalo estatal acabe en manos de las empresas, y no los consumidores. Dicho en otras palabras, las aseguradoras acaban internalizando el regalo, subiendo precios y quedándose ellas los beneficios. Las empresas tragan, porque es más barato dar seguro (hasta cierto punto) que subir sueldos, y el ciclo se mantiene.

Aparte de la subida de costes que eso representa (seguros más caros de la cuenta, que ofrecen más tratamiento del que deberían ya que nadie paga el precio directamente), esto genera unas ineficiencias tremebundas en el mercado laboral. Perder un empleo da mucho miedo en Estados Unidos, ya que te deja sin seguro – y cambiar de un trabajo bueno a una empresa nueva pero con potencial es más arriesgado, porque puede representar vivir sin seguro. Aparte de ello, el coste del seguro médico es un lastre enorme para las empresas, especialmente las más antiguas con mano de obra más mayor, algo que reduce la competitividad de no pocos sectores.

Recordad: Volkswagen, Honda o Renault sólo fabrican coches. General Motors parecía en los últimos años un hospital geriátrico que tenía un taller para que los jubilados pasaran el rato.

¿Coste real de este problema? Las estimaciones son variadas, ya que dependen de la interacción con otros factores y de cada empresa y región. Aún así, no son en absoluto triviales – a la vista está el sobreprecio que los medicos pueden llegar a extraer.

5. El horrible, horrible mercado individual:

Ninguno de los problemas anteriores es comparable al que se encuentran muchos americanos en el mercado de seguros individual: gente que trabaja, gana demasiado dinero para Medicaid pero no tiene seguro de empresa, y tiene que comprarlo él solo. Para una aseguradora, es un cliente horroroso: el riesgo no se reparte con nadie más. Si el tipo sigue sano, paga primas y gano dinero. Si enferma, pierdo dinero con él.

El resultado es un sistema especialmente perverso. Primero, la aseguradora removerá cielo y tierra para asegurar que no estés enfermo de antemano (y pobre de tí que no les dijeras que tuviste un esguince de ceja hace catorce años ¡ah, mentiste! ¡no te curamos el cáncer!); si les caes bien, te cobrarán el gusto y las ganas, porque tu poder de negociación es cero patatero, y te clavarán una franquicia, copago y engendros variados que acabarás sudando tinta y pidiendo clemencia. Los más valientes hacen el machote y van sin seguro; los nenazas sufren por el privilegio de tirar dinero a la basura, y rezar que si pillas una pulmonía el pelotón de abogados de choque de la compañía no encuentre una excusa para echarte a patadas.

6. Los sin-seguro:

Ah, la masa sin-seguro. Son los que no quieren gastarse un duro en medicina, sea porque no pueden o porque no les da la gana. Nada de revisiones médicas. Nada de medicina preventiva. Tú sólo vas a urgencias cuando vomitas sangre.

Esto es un problema grave. Primero, todas las enfermedades serias te las pillan tardísimo. Segundo, ir a urgencias es carísimo (están obligados a atenderte, por cierto; la factura te la hacen pagar luego – o se la come el estado si no tienes dinero) y horriblemente ineficiente. Y tercero, poder de negociación cero otra vez. Prepárate para pagar una pasta.

Todos estos factores (y ya véis que son una lista larga; y no todos cosa del «libre mercado») contribuyen, poco o mucho, a que la sanidad americana sea cara. Todos son un ejemplo de legislación pésima (excepto la VA), y todos deben ser cambiados. En algunos casos más libre mercado no sería mala idea (y uno puede imaginarse un modelo eficaz en este sentido, aún con fuerte regulación y participación estatal), pero en general parece bastante claro que en vista que toda Europa lo hace mejor y más barato vía socialización, eso no sería un mal punto de partida.

El por qué los americanos no están copiando el modelo francés y listos, otro día. Esto me ha salido larguísimo hoy.