Las leyes de protección de la competencia son criaturas complicadas. Las empresas y empresarios en general defienden las privatizaciones y limitar intervención estatal con entusiasmo, siempre que esas dos cosas no hagan el mercado más libre de la cuenta.
En Estados Unidos estos días se habla mucho del sacrosanto libre mercado. Los que llevan la voz cantante ultimamente son las aseguradoras médicas privadas. La reforma de la sanidad, dicen, es una asalto a los principios del capitalismo, un intento del estado para monopolizar un sector de la economía, y una distorsión horrible que subirá precios, impuestos y la mortalidad de viejecitas y niños indefensos.
El gran punto de contención estos días, y la bestia negra de las aseguradoras, es la intención de los demócratas (o al menos algunos demócratas) de crear un seguro público que compita con las aseguradoras privadas. Herejía, dicen. El mercado es muy competitivo; el estado sólo podrá competir a base de subvenciones. Es imposible bajar precios, es un sistema eficiente y estamos haciendo lo imposible para dar todos los servicios del mundo.
El problema es que de hecho el mercado de la sanidad privada en Estados Unidos es muy poco competitivo en muchísimos sitios. En el país hay decenas de aseguradoras, pero el mercado está muy fragmentado; la mayoría de la regulación es estatal. Como resultado, las aseguradoras tienden a «casualmente» no tener clientes o pedir licencias en los mismos sitios; un número exagerado de estados sólo tienen un par de empresas con una base de clientes decentes, y unos cuantos son monopolios básicamente completos de una única empresa. El 83% de los asegurados en Alabama están bajo el implacable yugo tierno cuidado de Blue Cross, por ejemplo.
Esto es un problema obvio para los pobres ciudadanos que andan buscando un seguro médico en según qué estados, por descontado: si algo hacen los monopolios con ánimo de lucro (nota: la sanidad pública no lo es) es subir precios todo lo que pueden. No conozco demasiados sectores de la economía que tengan a sus diez empresas más grandes con un aumento del 428% de los beneficios en siete años, y menos en un sector consolidado y presuntamente competitivo.
Las aseguradoras regionales, por cierto, tienen un problema añadido: tienden a ser muy buenas haciendo amigos. Dicho en otras palabras, las empresas monopolísticas tienden a amar su monopolio profundamente, y no se cortan en defenderlo en Washington tanto como pueden – el libre mercado es algo estupendo mientras sólo ellas estén participando. En Estados Unidos, esto se traduce en donativos de campaña a mansalva, públicos y notorios. En una demostración que hacer la financiación de los partidos transparente no evita que uno pueda comprar influencia con saña, estas donaciones tienen un efecto real, como muy bien explica (con datos y estadística) Nate Silver.
Un par de comentarios finales. Primero de todo, hacer leyes sobre competencia es muy complicado, y probablemente es buena idea asegurarnos que los políticos tienen bien poco que decir sobre estas cosas. Un tribunal o agencia que se dedique a esto tiene que ser totalmente autónoma y básicamente implacable, y debe tener en cuenta el hecho que la competencia no es algo «nacional», sino más bien local.
Segundo, y más general: cuando en un mercado veamos demasiadas empresas con demasiados beneficios durante demasiados años, mala señal. En la mayoría de los casos, estamos hablando de un mercado demasiado «fácil» para las compañías que operan en él. En un mundo ideal la mayoría de sectores tendrían un aspecto similar al de las líneas aéreas: básicamente nadie gana dinero en él de forma consistente. Hay empresas mejores, hay empresas peores, pero en agregado siempre hay gente naufragando dolorosamente y muchos, muchos empresarios remando como posesos para evitar las rocas.
Es uno de los motivos por los que uno no debe pactar según qué reformas estructurales con los empresarios, por cierto. A ellos les va más navegar en su bañera que matarse demasiado. Pero eso es para luego.
Hola, cuando dices «demasiados beneficios durante demasiados años,» ¿podrías dar una cifra? Mencionas en tu texto el CRECIMIENTO de los beneficios pero no citas por ningún lado el margen de las aseguradoras médicas. Te invito a que busques ese dato y lo compares con el promedio de, por ejemplo, el SP500. Después podemos discutir la definición de «demasiados beneficios» en términos objetivos.
Por otra parte, deberías mencionar en algún momento que las aseguradoras y los proveedores sanitarios no son la misma cosa y que de éstos últimos sí que hay muchos donde elegir en cada estado, con la circunstancia adicional de que la aseguradora no puede excluir a ninguno de esos prestadores según la estipulación legal «any willing provider». Son los proveedores los que negocian sus precios con las aseguradoras, partiendo de una tabla pública (obligatoriamente) sobre la que luego pactan los correspondientes descuentos con las aseguradoras.
Por eso los del «sacrosanto» mercado pensamos que la aseguradora pública de Obama solo competiría con las aseguradoras privadas en términos o de subvenciones o en términos de forzar legalmente a que los proveedores sanitarios les hagan mejores precios.
¿Por qué no das el dato tú? No tengo una terminal de Bloomberg. Sobre «demasiados beneficios», la cuestión no es el margen; la cuestión es que es un mercado sin perdedores. En competencia perfecta, no todo el mundo está nadando en dinero – las aseguradoras médicas están, sin excepción, aumentando beneficios cada año.
Sobre los proveedores, ¿has oido hablar de monopsomio? Si en un estado hay una o dos aseguradoras que compran la mayoría de cuidados, ¿Quién crees que tiene poder para establecer precios? ¿Quién crees que puede decidir el margen que quieran?
Sobre «forzar» precios más bajos: joder, claro. Estados Unidos gasta el doble por persona que España – y si mal no recuerdo, un 60% más que la media de la OCDE. Eso, en un sistema que excluye a 50 millones de personas, y con estadísticas de salud horribles. El dinero se lo están fusilando en alguna parte. Por descontado que tiene que bajar el precio.
Pues los márgenes de las aseguradoras andan por el 3-6% y los de los proveedores allá por el 10-13%, lo que debería darte una indicación de quién tiene poder de fijar los precios (pista: las aseguradoras no). En todo caso, un oligopolio conspirador con márgenes del 5% se me antoja un tanto… incompetente.
Eso de que las aseguradoras médicas están sin excepción aumentando beneficios cada año les encantaría que fuera cierto a los accionistas de algunas de ellas. Sin terminal Bloomberg ni nada, parece una afirmación un tanto rotunda. Google Finance basta para que puedas comprobar que esa afirmación es objetivamente falsa. Puedes consultar los resultados de los últimos 3 años de UNH, WLP, AET, CI, HNT, HUM, CVH…
En cuanto a «forzar legalmente» precios bajos… no me estaba refiriendo a que no sea algo necesario: lo que trataba de aclarar es que, evidentemente, forzar legalmente a que los proveedores de servicios sanitarios le hagan mejores precios a la «aseguradora pública» que al resto es competencia desleal. Lo que afirman las aseguradoras (y no pocos economistas) es que el resultado de eso será que los proveedores de servicios sanitarios compensarán las pérdidas de margen que supondrá la «aseguradora pública» subiendo los precios a las demás aseguradoras. Es algo que ya ocurre hoy día con los reembolsos de Medicare y Medicaid, todo el mundo lo sabe.
Es decir, la opción de la aseguradora pública «conviviendo» con las aseguradoras privadas es una trola bastante tosca. Todo el mundo sabe que se trataría de una situación transitoria de extinción de las aseguradoras privadas. Pero eso allí es mucho decir (puedes consultar las últimas encuestas sobre satisfacción de los asegurados americanos) y por eso Obama insiste machaconamente en eso de «nadie que esté satisfecho con su cobertura actual tendrá que cambiar nada». El problema es que es mentira.
Igual es buena idea, pero entonces que se retraten. Que reconozcan que quieren un sistema con pagador único capaz de apretarle los márgenes a los proveedores de servicios sanitarios y dejen de marear la perdiz con eso de «competirá con las aseguradoras privadas en igualdad, para mantenerlas honestas». Existen proveedores de covertura sanitaria sin ánimo de lucro y tampoco es que consigan tener unos costes mucho menores que el promedio (de allí).
En definitiva, el modo americano de proveer salud es carísimo, disfuncional, complejo, heterogéneo, innovador, duro, pero el estratosférico nivel de costes no se debe a los márgenes de las aseguradoras. ¿Eres consciente de que en cobertura pública (Medicare y Medicaid SIN aseguradoras de por medio) los EEUU se gastan un % del PIB similar al que se gasta un país europeo en cobertura universal? No olvides que aproximadamente el 45% del gasto sanitario en EEUU es gasto público (sacrosanto mercado, indeed).
Ay, perdón por ese atroz «covertura» en el penúltimo párrafo. Cosas de no repasar lo escrito.
El hecho que el estado cubre los pacientes más caros (los que las privadas no quieren; viejos y pobres) explica esa cifra. Te contestaré en un post luego, pero decir que el sistema de ssalud americano funciona es una tontería.
Otro ejemplo:
http://mobile.nytimes.com/article;jsessionid=13183D3131FBE879E08DC58CA766CDFC.w5?a=382529&f=19
Y decir que el sol es azul también es una tontería. Pero es que eso no es lo que yo he escrito 🙂
No entiendo cómo los efectos de selección adversa («hacerse cargo de los pacientes más caros»), según tú, explican el diferencial de coste para el Medicaid/Medicare en comparación con un sistema europeo: en el sistema europeo se está cubriendo (con el mismo % de PIB) tanto a los pacientes caros como a todos los demás.
Pero ya que sacas el asunto de la selección adversa te plantearé otro punto de vista más: ¿no te parece que le ocurrirá lo mismo a esa aseguradora pública que quieren montar ahora? ¿no crees que será el sitio donde las aseguradoras comerciales se desharán de sus suscriptores más onerosos?
En países como Holanda, Suiza o Singapur, estas cuestiones se han resuelto eliminando la posibilidad legal de la selcción adversa. También se ha hecho esto en Massachusetts, por cierto.
El fondo del asunto es que la PROVISIÓN de servicios sanitarios en EEUU es muy muy cara. Y esta realidad tiene unas causas complejas y difíciles de resolver con un decreto. Es un problema de desalineación de incentivos para muchas de las partes implicadas (pacientes incluidos). En EE.UU se sobre-consumen servicios sanitarios de una manera obscena. Pero diles a los pacientes que eso se va a acabar y verás lo que responden (si quieres una pista lee sobre el fiasco de las MGOs en los ’70, que esto de la «crisis terminal» de la sanidad gringa tiene 40 años de viejo).
Proponer que el asunto se puede arreglar sin sacrificios más allá de que lo noten unas malvadas aseguradoras despiadadas que nadan en dinero es básicamente no ser serio. Parece como si se tratase más de un asunto ideológico que de analizar el problema y sus características.
Bastida, ese es uno de los riesgos, pero no tiene por qué. Pero para eso, te contesto luego como Dios manda en un post :).
Y no, las aseguradoras no son las únicas malvadas. Uno no se las arregla para gastar el doble sólo gracias a uno de los intermediarios; aquí ha metido la pata todo Dios.
Bastida: prometo escribir sobre sanidad pronto – hoy se me ha pasado con otras cosas. Te sorprenderás que no estoy tan en desacuerdo contigo como parece.
Por cierto, blog excelente sobre ello:
http://voices.washingtonpost.com/ezra-klein/
[…] eso sin hablar de monopolios regionales, por cierto. Aquí tenéis más sobre el […]
[…] eso sin hablar de monopolios regionales, por cierto. Aquí tenéis más sobre el […]