He hablado algunas veces (aquí y aquí) sobre la profunda, desesperante ineficiencia de la sanidad en Estados Unidos, un sistema que se las arregla para ser a la vez el más caro del mundo, dar resultados de salud pública a menudo lamentables y además excluir a un porcentaje significativo de la población de tener seguro. Este es el único país desarrollado donde es habitual hacer colectas para pagar tratamientos médicos a alguien o que una visita al hospital te fuerce a declararte en bancarrota.

Obviamente, ante este desastre generalizado, lo natural es que los gobernantes decidieran hacer algo para solucionarlo. La reforma de la sanidad de Obama fue un primer paso (porque la cosa era aún peor pre-ACA) pero queda muchísimo por hacer. Uno se esperaría ver montones de iniciativas y propuestas y actividad política intentando arreglar alguno de los problemas del sistema. Todo el mundo sabe que está roto, todo el mundo sabe que hay que reducir precios, todo el mundo debería estar a favor de mejorarlo, vamos.

Bueno, sí y no. Propuestas e iniciativas para mejorar el sistema hay muchas, muy variadas e ingeniosas, tanto a nivel federal como estatal. De eso a sacarlas adelante hay un largo, largo trecho. Veamos por qué.

(Nota: voy a asumir que os habéis leído al menos este artículo sobre la estructura general de la sanidad en Estados Unidos, que si no voy a repetirme un horror)

Reformas federales: reforzar Obamacare

El primer grupo de propuestas son a nivel federal, casi todas provenientes de la administración Biden. El punto de partida es que la Affordable Care Act (ACA, Obamacare, vamos) era un buen diseño en su estructura básica y lo que tiene que hacer el congreso es una combinación de añadirle varios componentes que fueron eliminados durante su tramitación y aumentar su partida presupuestaria para eliminar alguno de los agujeros actuales.

La belleza de estas propuestas que, por un lado, no alteran la estructura fundamental del sistema actual, así que son relativamente fáciles de sacar adelante, y por otro, que la administración Biden ya ha sacado un buen puñado de ellas adelante cuando nadie estaba prestando demasiada atención, como parte del estímulo fiscal.

Bajo la ACA “a secas”, por ejemplo, el gobierno federal subvencionaba parcialmente en el mercado individual contratar un seguro médico para que no costara más que un 8,5% de los ingresos de nadie… siempre que los ingresos no superaran el umbral de 400% el estándar de pobreza federal. Esto hacía, por ejemplo, que una familia de cuatro con ingresos de $105.000 pudiera gastar $9.000 al año en un seguro médico decente, pero que si pasaba a ganar $110.000 pudiera encontrarse con primas de $25.000 tranquilamente. El estímulo fiscal elimina el límite de 400% de pobreza durante los próximos dos años, además de hacer los subsidios más generosos para las rentas bajas, facilitando que puedan contratar seguros sin copagos.

La administración Biden (y muchos demócratas moderados en el congreso) quieren hacer estos cambios permanentes, además de añadir algunos retoques adicionales como rebajar la edad de acceso a Medicare, permitir que Medicare negocie precios de medicamentos de forma más agresiva (ahora no lo hace) y un puñado de cambios parecidos. Casi todo son buenas ideas, pero falta por ver si tienen los votos en el congreso para sacarlas adelante. Casi todo podría ir por reconciliación y mayoría simple en el senado, ya que afecta al presupuesto, pero no todo puede entrar. Y por supuesto, falta que los moderados (ya sabéis quienes son), estén de humor para ello.

Y por supuesto, no cambiar la estructura básica de un sistema que funciona de forma espantosa quizás no sea la mejor idea del mundo, pero ahora volvemos a este punto.

Otra opción: medicare para todos

Esta es la eterna cruzada de Bernie Sanders y de la izquierda demócrata, y no tiene votos para ser aprobada en el congreso, ni a corto ni a medio plazo. Si alguien está insistiendo en esto ahora mismo a nivel federal, que sepáis que os está haciendo perder el tiempo.

Lo divertido, por cierto, es que, aunque esta es la propuesta “radical” en Estados Unidos, es algo que ni Margaret Thatcher se atrevió a proponer en el Reino Unido. Si el PP presentara algo parecido en España le correríamos a gorrazos de inmediato. Medicare para todos crearía un sistema de seguros con un single payer (un sólo pagador), el gobierno federal, que daría seguro médico a todos los americanos. Los proveedores (médicos, hospitales, ambulancias, etcétera), sin embargo, seguirían siendo empresas privadas con ánimo de lucro, así que literalmente tendríamos un sistema donde los costes son públicos y los beneficios privados.

Los sistemas de este estilo no son en absoluto inusuales (Francia y Canadá operan como single-payer) y funcionan bien, aunque son un poco más caros que el sistema español o británico. A mis colegas de por aquí cuando se ponen un poco demasiado excitados con Bernie y Medicare for All les recuerdo siempre que son unos cochinos centristas y que la posición realmente de izquierdas es nacionalizar la sanidad de arriba a abajo.

No que nadie lo esté proponiendo en serio, desgraciadamente.

Reformas estatales (I): all-payer system

El problema recurrente al hablar de la sanidad en Estados Unidos es uno de precios, y más concretamente, sobre cómo hospitales, farmacéuticas, grupos médicos y demás ganan cantidades obscenas de dinero comparadas con sus colegas en cualquier otro país desarrollado (aquí y aquí tenéis explicaciones más detalladas).

Hay otros países en el mundo con sanidades gestionadas por aseguradoras privadas que no tienen estos problemas, como es el caso de Alemania. El mecanismo que emplean es muy ingenioso: simplemente, establecen controles de precios. Literalmente, las aseguradoras y el gobierno dicen lo que cuestan las cosas, y punto. Ya está.

Es algo que sucede en todos los sistemas de sanidad en el mundo desarrollado, en mayor o menor medida, y es algo que resulta que es posible implementar a nivel estatal.

Este es el caso de Maryland, que estableció un sistema de control de precios llamado MAPS (Maryland All-Payer System) en 1977 (!!!). Bajo este sistema, una comisión estatal decreta cada año el coste de cada uno de los servicios hospitalarios en el estado, y todo el mundo paga exactamente lo mismo. El sistema ha sido realmenteefectivo controlando precios, pero tiene varios inconvenientes. Para empezar, exige la participación del gobierno federal vía medicare que puede requerir gasto adicional de entrada, por mucho que ahorre dinero al sistema a largo plazo.

Segundo, el hecho de que es efectivo hace que sea muy difícil de extender a otros estados, porque los hospitales, grupos médicos y demás saben que les costará muchísimo dinero. California, un estado donde los demócratas tienen supermayorías, intentó sacar adelante una ley parecida hace tres años, pero las asociaciones de médicos y hospitales consiguieron detenerlo con relativa facilidad.

Llevo una década trabajando como lobista por Estados Unidos, a menudo tocando temas de sanidad. Tengo contactos con gente de otros estados y hablo a menudo con legisladores estatales que quieren reformar la sanidad. Muchos conocen el modelo de Maryland, y saben que funciona. Pero no quieren enfrentarse con la American Medical Association ni hartos de vino, y saben que este modelo en particular los sacaría a la calle con la furia de mil soles. Así que, por ahora, no está sobre la mesa.

Reformas estatales (II): public option

Cosa que nos lleva al otro modelo de reforma estatal y uno que me resulta muy familiar, ya que es literalmente la ley en la que más he trabajado este año aquí en Connecticut: la public option.

La idea básica es que dado que un estado no puede asumir el coste de un sistema single-payer estilo medicare en solitario* y que el control directo de precios es políticamente suicida, la alternativa es atacar otra de las fuentes de los sobrecostes de la sanidad en Estados Unidos, las aseguradoras médicas. Para ello, el estado crearía una aseguradora pública sin ánimo de lucro que puede ofrecer precios más bajos ya que no tiene necesidad de repartir dividendos, empujando los precios a la baja.

Como medida adicional, este plan público incluiría como asegurados a los trabajadores estatales y municipales que están en el plan de salud estatal; concretamente, lo que hace la ley es permitir que empresas privadas y ONGs puedan contratar el seguro estatal. Esto crearía una aseguradora grande con muchos afiliados y la capacidad de negociar agresivamente con hospitales, grupos médicos y demás para que rebajen sus precios. Las aseguradoras privadas no tienen el poder de mercado para imponer tarifas más bajas (ni demasiado interés en hacerlo), pero un plan público militante sí podría hacerlo.

¿Sacaremos la ley adelante? El año pasado Washington fue el primer estado en aprobarla, pero las aseguradoras consiguieron que el producto final fuera increíblemente anémico, con una public option que no era accesible a empresas ni compartía grupo de riesgo con los empleados estatales. Colorado estaba tramitando una ley parecida a la de Connecticut, pero fue lobotomizada hace un par de semanas, y lo que queda es algo bastante más modesto y menos ambicioso.

Aquí… bueno, si os interesa, os explico la historia en otro boletín, porque hay mucho que contar. Nuestra ley sigue viva, aunque una enmienda sorpresa la ha hecho mucho menos efectiva. Pero estamos trabajando en eliminar esa enmienda… y creo que podemos ganar esta batalla. Ya os contaré.

Bolas extra:

• *Por supuesto que Connecticut, un estado con un PIB per cápita de casi $70.000 (más del doble que España) puede permitirse una sanidad universal. Otra cosa es que se hayan autoconvencido de que no es el caso.
• Un debate absolutamente fascinante y que es completamente en chino si no entiendes cómo funciona el deporte universitario aquí. La Universidad de Hartford, una pequeña institución privada, ha decidido abandonar las ligas universitarias de primera división para pasar a tercera para ahorrar costes. Llevamos semanas con artículos semanales en prensa a favor y en contra de la decisión.
• La industria de las criptomonedas está contratando lobistas en Washington como posesos.
• Elon Musk presentó SNL el sábado, y todo el mundo tuvo una opinión sobre el tema, incluyendo opiniones sobre por qué debatir SNL es cansino. La verdad – no estuvo mal del todo.