Speakers' Corner

Speakers’ Corner: Copago

19 Mar, 2012 - - @juanfont

Hoy inauguramos una nueva sección: Speakers’ Corner. En ella, los autores de Politikon darán su opinión en unas 300 palabras sobre un tema de actualidad y sin haber leído previamente los textos del resto.

Para esta primera edición el tema elegido es el copago.

Cives:

Pienso que hay un argumento a favor del copago con una parte fuerte y otra débil. El copago permitiría disciplinar el consumo de sanidad eliminando la ilusión de que es “gratuito” al imponer un coste marginal al consumidor (esta es la parte fuerte) y permitiría así recaudar dinero (parte débil).

El consumo de sanidad se caracteriza por dos cosas: por un lado, depende poco de las preferencias individuales y la “necesidad” es fácilmente verificable y por otro, tiene graves problemas de información de forma que para el consumidor individual es difícil elegir. Esto es un argumento a favor de que el papel de las decisiones individuales en la asignación de cuidados sanitarios sea pequeño y en cambio el Estado pueda asumir una parte mayor. Sin embargo, la decisión de acudir al médico, sigue perteneciendo a cada cuál y la atención médica tiene un coste. Si comprobamos que a coste cero (cuando la gente está completamente asegurada) estas decisiones no son las correctas (se sobreconsume), hacer soportar una parte del coste al consumidor puede llevarle a tomar la decisión correcta.

Recaudar dinero a través del consumo en sanidad, es algo sobre lo que tengo mala opinión. Es, grosso modo, un impuesto que grava con más fuerza a la gente más expuesta al riesgo sanitario –muy correlacionado con tener trabajos de peor calidad o con la herencia genética y que por tanto es un buen proxy para el tipo de gente a la que hacia la que hay que redistribuir-  algo que contradice lo más básico de la equidad impositiva.

Por tanto, bajo los supuestos de que la gente tiende a sobreconsumir servicios sanitarios, su demanda es moderadamente sensible al coste y de que la gente más expuesta al riesgo sanitario es la más desfavorecida, el copago puede ser una buena idea si se establece de forma progresiva y con mecanismo de compensación que neutralicen el efecto distributivo.

 

Jorge Galindo:

El problema con la sanidad en España es doble, aunque la causa es la misma: nuestra evolución demográfica hacia una población más envejecida y un mayor ratio de población dependiente sobre no dependiente hace que el uso del sistema sanitario público sea más intensivo. Eso provoca un sobreuso (comparativamente) a corto plazo, porque hay más personas utilizándolo, y un riesgo en la sostenibilidad financiera del mismo a largo, dado que la base de trabajadores productivos para financiarlo vía impuestos es menor.

El copago es una forma de atacar el primer problema, que se agrava en coyunturas de descenso de los ingresos fiscales como la actual crisis, y apuntalar el segundo. Como manera de evitar el sobreuso no se puede negar que sería efectiva: si el ciudadano ha de pagar por ir a una consulta, solo lo hará si piensa que realmente es necesario. Puede hacerse manteniéndolo exclusivamente para aquellos servicios que sean susceptibles de sobreutilización, dejando de lado cuestiones como consultas de especialistas u operaciones, ingresos y demás, e introduciendo elementos de progresividad: pago reducido o incluso inexistente en función de la pensión, el nivel de renta, la situación laboral o el uso por enfermedad crónica.

Ahora bien, pensar que el copago va a solucionar el problema de sostenibilidad financiera del sistema sanitario, sobre todo si introducimos todas estas medidas de progresividad, me resulta utópico. Para este segundo objetivo, a largo plazo, es necesario mirar bien de cerca nuestras previsiones demográficas y contraponerlas con los niveles de gasto, buscando soluciones estructurales que no impliquen privatización ni pérdida del servicio universal de la sanidad.

 

Kiko Llaneras:

Antes de dar mi opinión sobre el copago haré dos acotaciones. La primera, que en España ya se aplica el copago de medicamentos, así que en adelante me refiero a su extensión a servicios sanitarios, como la visita al médico, las urgencias, o la hospitalización. La segunda cuestión importante es aclarar que según su cuantía el copago puede tener dos objetivos: (a) la confinanciación de la sanidad, es decir, que ésta deje de ser universalmente gratuita y algunos pacientes se hagan cargo de una parte (significativa) del coste, o (b) la moderación del gasto sanitario, mediante la aplicación de una (pequeña) tasa sobre ciertos servicios para desincentivar su uso abusivo.

Hecha la clasificación, puedo decir que la idea de un copago con caracter moderador me parece interesante. Creo que es un mecanismo que puede servir para que los ciudadanos hagamos un uso más racional de los recursos sanitarios —las personas respondemos a incentivos—, lo que podría contribuir a hacer mejores estos servicios. Si efectivamente el abuso de los servicios sanitarios existe, un copago moderador podría descongestionar las urgencias y reducir las listas de espera.

Por supuesto, para implementar la medida hay que pulir muchos detalles. Habría que fijar cada tasa para que cumpliese su función moderadora sin gravar en exceso a las rentas bajas, y valorar excepciones como enfermos crónicos, bebes, o mujeres embarazadas. Afortunadamente el copago moderador ya funciona prácticamente en toda Europa (pdf), así que no parece difícil adaptar un mecanismo viable. Por ejemplo, en Alemania se paga 10€ por visitar al médico, pero puedes volver las veces que necesites durante tres meses, en Suecia se pagan 15€ por visita, aunque se aplican exenciones a niños, jóvenes, mayores de 65 años y personas con bajos ingresos.

 

Ramón Mateo:

En principio no me opongo a la idea de introducir algún tipo de copago en la sanidad (y me refiero al servicio sanitario, sobre un copago en los medicamentos progresivo con la renta mi postura es claramente favorable). No obstante, necesito hacer algunos matices. Primero, que nuestro sistema sanitario en la actualidad es bastante eficiente, sobre todo en términos de contención de costes (una característica cuya contrapartida natural son nuestras listas de espera), por lo que en ningún caso el copago puede considerarse una medida esencial o de urgencia para la sostenibilidad del sistema. Segundo, que aunque el copago sí puede ser una medida interesante para disuadir el abuso de la sanidad por su carácter gratuito actual, ni este abuso es grave, ni tampoco es exclusivo de la sanidad pública; más bien, se trata de un problema inherente a todo servicio público, y en este punto es donde entramos en la cuestión de la accountability sobre los impuestos, en particular sobre el destino de los mismos.

Efectivamente, aunque la sanidad no suponga un coste para el usuario en función de su uso del servicio, en términos reales no puede decirse que sea ‘gratuita’. Nada es gratis, tampoco la sanidad, y como cualquier servicio público, ésta se financia a través de impuestos, también de aquéllos que eventualmente utilizarán el servicio de salud. Sin embargo, qué parte de lo que se paga en impuestos va a cubrir el gasto sanitario, cómo éste varía en función del uso que se le dé o cómo podría reducirse su coste (aspectos que generalmente sí se transmiten en cualquier seguro) es algo que resulta desconocido para la mayor parte del público. Ahí el copago podría jugar un papel positivo a efectos de información sobre el público, si bien, en tales términos, probablemente lo más efectivo fuese una reforma fiscal que, de alguna forma, ‘desagregase’ los impuestos según su destino.

 

Jorge San Miguel:

Por principio, no me opongo a la idea del copago. Sobre el papel, puede incluso ser una medida progresiva, aunque como sucede siempre con las políticas públicas, el diablo están en los detalles y todo depende de la forma concreta en que se implemente. El hecho es que la mayoría de los países de Europa tienen alguna modalidad de copago, incluyendo estados de bienestar más antiguos y desarrollados que el español. Entiendo que se trata de una medida de sostenibilidad del sistema que en algún momento nos tocaba abordar. Por ejemplo, me gusta el sistema belga, en el que el ciudadano elige el médico, paga por adelantado y luego recibe un reembolso de la seguridad social de un porcentaje (elevado) de la factura.

En cualquier caso, lo que parece imprescindible es diseñar un sistema sensible tanto a las condiciones del paciente (renta, aunque no sólo) como al tipo de servicio. Implantar el copago en la atención primaria pero no en las urgencias, por ejemplo, puede incentivar el uso de estas y generar consecuencias indeseadas. Y parece que el copago sí tiene algunos efectos negativos en el caso de pacientes crónicos y con menor renta.

 

Roger Senserrich:

El copago sanitario es una mala idea. Como medida de recaudación es bastante regresiva, ya que penaliza de forma irracional a aquellos que tienen la mala suerte de necesitar medicamentos. Un impuesto sobre la mala salud podría tener sentido si coger un catarro fuera algo opcional, ciertamente, pero me temo que acabará por afectar a los más vulnerables.

Si tomamos el copago como medida de ahorro de gasto, la cosa no está tan clara. La mayoría de estudios que he leído (muy centrados en Estados Unidos, que estamos en plena implementación de la reforma sanitaria) señalan que los copagos tienden a reducir la cantidad de servicios médicos inútiles u opcionales, pero tienen un efecto entre escaso y nulo en medicina preventiva y servicios necesarios. Eso se traduce que para conseguir que los mecanismos de precios sean efectivos para reducir costes es necesario diseñarlos cuidadosamente, penalizando los servicios caros e inútiles y dejando la medicina preventiva y tratamientos necesarios y efectivos como gratuitos.

No hace falta decir que la medida propuesta por la Generalitat no sigue este modelo en absoluto, así que su efecto sobre el gasto sanitario agregado será probablemente limitado, cuanto no injusto. En el planteamiento actual, el copago es una medida puramente recaudatoria y notablemente injusta. Un sistema mejor diseñado merece ser considerado, y puede que sea necesario a medio / largo plazo. Pero puestos a crear impuestos nuevos, hay alternativas mucho mejores.

 

Pablo Simón:

El propósito expreso de fijar el copago es la racionalización en el consumo, que tan solo recurran a la sanidad aquellas personas que realmente lo precisen, así que parto de que no se busca simplemente recaudar más. Lo primero que hace falta es situar cuales son los sectores que realizan tal abuso (de darse). Sabemos que las personas de mediana edad y con trabajo no van demasiado al médico (tienes costes extra, por ejemplo, pedir horas en el trabajo) y los inmigrantes tampoco lo abusan demasiado (suelen ser población joven). El abuso se sitúa, principalmente, en los ancianos de bajo/medio nivel de renta (los de alto tienen mutua privada) y los enfermos crónicos.

Si se fija un copago de bajo nivel con exención por renta no se consigue reducir el abuso porque la barrera de entrada es demasiado baja o no afecta a los que en teoría hacen este abuso. Si se fija alta, tiene un coste de equidad importante y carácter regresivo, ya que gravará a los que lo usen con más frecuencia, precisamente los sectores con niveles más bajos de renta, los ancianos de pensiones bajas. No termino de ver como se podría conseguir un óptimo.

No creo que estos sectores de “abusadores” se lleven la mayor parte del malgasto sanitario, mi intuición es que el gasto farmacéutico tiene más importancia o el desajuste territorial en la prestación de especialidades en municipios pequeños/ medios, por ejemplo. Por lo tanto, veo que hay otros sitios preferentes en los que meter mano antes que lo del copago. Es más, si de verdad estos ancianos son un problema, a lo mejor es preferible derivar recursos a los servicios de atención geriátrica (centros de día de mayores) a introducir el copago.