Estos días en la campaña electoral se está hablando básicamente de tres cosas: sanidad, amistades y distracciones. De sanidad, la campaña de Obama está hablando bastante; por una lado, tienen un anuncio explicando su propuesta, y por otro, critican a menudo algunos elementos de la propuesta de McCain. Los otros dos temas son, como de costumbre, el tema preferido de la campaña republicana otra vez; publicidad puramente negativa de la que hablaré luego. Hablemos de medicina.

El modelo sanitario americano es realmente kafkiano. El sistema de sanidad público cubre básicamente a tres grupos: ex-militares (veteranos), gente con muy pocos recursos (pero muy, muy, muy pocos recursos) y jubilados. Los tres grupos están cubiertos por tres programas distintos (la racionalidad administrativa no es el fuerte del gobierno federal) gestionados de forma compartida con los estados; los dos primeros son gratuitos (con algunos copagos para veteranos) el tercero recibe subvención según los ingresos del paciente. No hace falta decir que el sistema público está tratando a los dos grupos más caros de asegurar (viejos y pobres), mientras que la mayoría de la población debe apañárselas con las aseguradoras privadas.

En el mundo de los seguros privados ha básicamente dos grupos. Por un lado tenemos los afortunados que reciben su seguro médico a través de la empresa donde trabajan; este grupo incluye a más o menos la mitad de la fuerza de trabajo, con tendencia a la baja. El sistema en este caso es un seguro bastante clásico: una compañía tiene muchos empleados, así que el riesgo está bastante distribuido; las primas son algo menores, y la cobertura tiende a ser algo mejor. Para ayudar a las empresas, el coste del seguro médico no es contado como salario, y está libre de impuestos, así que esta cobertura está de hecho subvencionada vía ayudas fiscales.

El gobierno federal y las administraciones públicas usan este modelo, y ofrecen un nivel de prestaciones en teoría bastante aceptable. Cada empresa contrata lo suyo, así que buena suerte con tu trabajo; una empresa grande probablemente tendrá algo mejor que una pequeña. De todos modos, no nos engañemos: si en España un político propusiera dar el mismo nivel de cobertura médica en el sistema público que lo que un empleado federal recibe en Estados Unidos, el pobre insensato sería apedreado en la plaza pública al día siguiente. Estamos hablando de copagos (como pagar un 10% del coste hospitalario), franquicias y limitaciones extrañas por doquier; un buen seguro médico en Estados Unidos rara vez te da la cobertura gratuita generalizada que uno tiene en Europa.

Si uno no tiene seguro privado de empresa, tiene un sueldo que le puede dar de comer, es menor de 65, no ha pasado por las fuerzas armadas y no tiene ganas de jugar a la ruleta rusa con su salud, no le queda más remedio que contratar un seguro privado individual. Es una opción realmente horrible; es más caro que un seguro de empresa (ya que no hay riesgo compartido) para el mismo nivel de cobertura, y si uno tiene una enfermedad crónica (diabetes) o antecedentes malos (haber superado un cáncer o un infarto) no lo va a asegurar nadie (las aseguradoras no pueden discriminar en seguros de empresa, pero sí pueden en seguro individual). Habitualmente uno acaba con una castaña de seguro auténtica pagando una barbaridad; lo más divertido, sólo desgrava fiscalmente si el nivel de gasto anual es realmente estratosférico. Así que seguro justito, te lo pagas todo tú.

El resto… bueno, sin seguro. Es un lugar muy frío, donde todo gasto médico sale de tu bolsillo. Si el paciente tiene algo grave, en urgencias los hospitales están legalmente obligados a tratarte; no hace falta que os preocupéis, que les cobran luego. Cada año, cientos de miles de americanos se van a la bancarrota por este motivo. Es un encanto.

Las propuestas de sanidad de uno y otro candidato en estas elecciones son muy, muy distintas. Las dos son realmente malas, pero dentro de lo malo hay clases; las de Obama son sencillamente cobardes y poco ambiciosas, las de McCain son un atentado contra el sentido común con todas las letras. Iremos por partes.

Empezaremos con Obama. El candidato demócrata tiene como punto de partida la propuesta de Hillary Clinton en 1992-93, aquella que no llegó a ninguna parte y prácticamente dió la mayoría en el Congreso a los republicanos. El punto de partida no es de contenidos, ciertamente; la propuesta de Hillary era bastante torpe, no demasiado ambiciosa y demasiado complicada. La idea de Obama parece ser tener una propuesta que evite caer en los mismos errores que los Clinton cometieron en los noventa cuando intentaron aprobar el plan.

Obama quiere evitar dos líneas de ataque: primero, que su plan de salud obligará a los americanos a cambiar de seguro. A pesar que todo el mundo está pagando precios desorbitados por mala cobertura (el gasto de sanidad por cápita en Estados Unidos es el doble que en España), la gente se asustó mucho cuando los republicanos pretendieron que Hillary les obligaría cambiar de médico. Obama da opción a todo el mundo a mantenerse con lo que tienen, sin que cambie nada.

El segundo ataque es que el gobierno federal creará un sistema de medicina socialistoide. A pesar que todos los indicadores dicen que ese es el mejor sistema posible, en Estados Unidos suena mal. La alternativa de Obama es crear un programa de seguro público abierto a todo el mundo con el mismo nivel de prestaciones que el que tienen los empleados federales; básicamente, la posibilidad de sumarse a su seguro médico. El sistema estará abierto a todos, tengan los antecedentes que tengan, y estará subvencionado según el nivel de ingresos de cada uno. Es voluntario para todos menos para los menores de 18 años, que deberán ser inscritos por sus padres de forma obligatoria.

El plan es una mejora bastante obvia del sistema actual, pero sigue sin ser gran cosa. Sigue teniendo esos entrañables intermediarios, las aseguradoras privadas, distorsionando el sistema, y sigue segmentando los grupos de riesgo, con el gobierno cubriendo en solitario los dos grupos más caros. Sigue teniendo duplicación administrativa por todos lados, y sigue sin ser demasiado elegante. Sí, es mejor, pero seguirá siendo caro. No tan caro como ahora, pero ineficiente.

El plan de McCian, mientras tanto… bueno, es directamente incomprensible. El plan parte de la idea que la sanidad en Estados Unidos es cara no porque hay doce intermediarios buscando beneficio y generando papeleo entre médico y paciente; el origen de los males del sistema es que hay gente que tiene demasiada sanidad. La gente que está asegurada (especialmente los seguros de empresa) no saben lo que cuestan sus caprichos médicos, así que se portan mal, tienen enfermedades y van al hospital como si fuera gratis. La premisa puede sonar estúpida (¿desde cuándo uno se pone enfermo de forma voluntaria?), pero han diseñado su plan partiendo de esta idea.

La solución de McCain se centra en dos propuestas. Por un lado, se acabó esto de desgravar el seguro médico de la nómina; lo que pague la empresa como seguro contaría como sueldo. El coste medio de los seguros de empresa es de $12.000 al año por familia (lo dicho, la sanidad es horriblemente cara; el salario medio está un poco por debajo de los $38.000), así que todo ese dinero pasará a ser pasto de impuestos. A cambio, para compensar, todo el mundo que tenga seguro recibirá un crédito de $5.000 por familia (2.500 por persona) en sus impuestos. Resulta bastante obvio (es de hecho, el objetivo del plan) que muchas empresas dejarán de dar seguro médico y quizás subirán el sueldo de sus trabajadores un poco; el problema es que el crédito no acaba de compensar el cambio, y uno tendrá que contratar su seguro en el (más caro e ineficiente) mercado de seguros individual.

El plan es de hecho una subida encubierta de impuestos en no pocos casos, y una estupidez económica en el resto. Un seguro por definición es más eficiente y barato cuantas más personas compartan riesgos; crear incentivos para fragmentar el sistema aún más no es una buena idea.

El plan no acaba aquí. Como he comentado, las aseguradoras pueden negarse a darte un seguro si tienes algo que les asustas si vienes a pedir un plan individual. Para evitar que este incentivar planes individuales deje a millones de diabéticos o enfermos de cáncer con el culo al aire, McCain daría incentivos a los estados para crear planes específicos (de pago) para enfermos crónicos. Algo estupendo: los pacientes más caros que ningún seguro privado quiere acaban (otra vez) bajo la tutela del sector público. Hay varios estados que tienen planes de este estilo, y son caros de operar, tienen primas altas, y básicamente no funcionan bien. McCain quiere más de ello.

¿Suena esto demasiado como una diatriba antirepublicana? La verdad, incluso con mi bien conocido sesgo demócrata, no creo. Los republicanos adoran el libre mercado. Cuando ven un mercado como el de la sanidad en Estados Unidos que no funciona, su solución es introducir más mercado, no menos; no importa que la salud sea básicamente uno de esos casos en que la ley de la oferta y la demanda da resultados absurdos. Cuando uno está enfermo su curva de demanda es completamente inelástica; no importa el precio, uno quiere salud. El problema es que uno nunca enferma porque quiere, así que cualquier intento de crear un mercado acabará por crear un sistema salvajemente injusto, no importa cómo se organice.

La propuesta de Obama es poco ambiciosa, pero la verdad, es infinitamente mejor que la de McCain. Al menos su lectura de las causas del problema es más o menos correcta, aunque su solución propuesta sea bastante cobarde.