No toda la reforma de la sanidad de Obama ha sido declarada libre de culpa; una oscura provisión sobre Medicaid no ha pasado el corte. Para explicar qué es lo que la corte ha invalidado, y qué resultados tendrá, sin embargo, es necesario dar una pequeña explicación sobre cómo funciona el federalismo americano en general, y Medicaid en particular.
Medicaid es el programa federal de seguro médico para personas con pocos ingresos. Si alguien está por debajo del 50% del umbral de pobreza en Estados Unidos, puede ir a la oficina de servicios sociales de su estado, rellenar un pequeño formulario (en Connecticut, 22 páginas hasta hace poco) y recibir un seguro increíblemente tacaño pero básicamente funcional. El gobierno federal no administra directamente el programa; lo que hace es darle una cantidad de dinero específica a los estados (que varía, dependiendo del nivel de servicio ofrecido – como más generoso, menor el porcentaje) a cambio que ofrezcan este programa. Dado que dar seguro médico a ancianitos, minusválidos y niños (los tres grupos principales bajo Medicaid) es popular, todos los estados participan.
La ACA establece varios cambios significativos en Medicaid. Para empezar, la formula de costes cambia por completo; durante los dos primeros años de aplicación de la ley (2014-2016) el gobierno federal cubrirá el 100% de los costes. A partir de entonces, el porcentaje irá disminuyendo, hasta quedarse en el 90% el 2018-2020. Por añadido, la ley establece un límite mucho más generoso para los que quieran apuntarse al programa, hasta 133% del nivel federal de pobreza. El motivo es primero, hacer que más gente tenga seguro, y segundo, aprovechar que Medicaid es increíblemente eficiente (sale muy barato comparado con los programas no estatales) para cubrir a más gente a bajo coste, dejando a aquellos entre 133 y 400% recibiendo subvenciones para seguros privados. La ley también declara que si un estado no acepta la ampliación del programa el gobierno federal deberá retirarle todos los fondos que está recibiendo de Medicaid ahora, sin excepción.
Algunos estados, de forma un poco extraña, llevaron esto a la corte, diciendo que este todo o nada era un chantaje coercitivo. El argumento era que si un estado quería seguir recibiendo una miseria por Medicaid para cubrir sólo a gente extremadamente pobre, el gobierno federal no podía obligarles a ser generosos, por mucho que pagaran ellos la factura. De forma un tanto sorprendente, el Supremo les ha dado la razón 6-3, diciendo que si un estado no quiere aceptar la expansión de Medicaid en la ACA debe poder seguir ofreciendo la mierda de servicio que daba con el mismo nivel de financiación.
Lo más probable es que por mucho que los estados pidan tener el derecho a maltratar a los más necesitados de aquí un par de años, cuando la ley entre plenamente en vigor, nadie ejerza ese derecho. Medicaid es, ahora mismo, un lastre enorme para muchos estados, ya que el gobierno federal sólo cubre una parte limitada de su coste. Cuando llegue la hora de la verdad se olvidarán de posturitas y aceptarán el dinero. A medio / largo plazo, sin embargo, esta sentencia puede limitar el uso de condicionalidad en el reparto de fondos del gobierno federal, reduciendo su margen de acción. Es un resultado interesante, ciertamente, aunque no sea un revés serio para la ACA.