Internacional

Obamacare, o la dificultad de hacer política

8 Feb, 2017 - - @egocrata

Durante los últimos siete años todo candidato republicano a senador, representante o presidente de los Estados Unidos tenía un mantra: iban a derogar y reemplazar (repeal and replace) Obamacare.

Esta era la gran promesa de los conservadores desde la aprobación de la Affordable Care Act (ACA), el nombre oficial de la ambiciosa reforma de la sanidad aprobada a trancas y barrancas en marzo del 2010. Por primera vez el país tenía una ley de sanidad con la intención de extender la cobertura de salud a todo el país, tras un épico proceso legislativo de casi trece meses. La ACA, probablemente, les costó a los demócratas las elecciones legislativas del 2010, y se llevó por delante una parte importante de la agenda legislativa de Obama durante el resto de su mandato. La reelección de Obama el 2012 garantizó que la expansión de la cobertura sanitaria entraría en vigor el 2014 como estaba previsto, haciendo el acceso a la sanidad un derecho por primera vez en el país.

La victoria republicana en noviembre, controlando la presidencia, cámara de representantes y senado, debería ser el principio del fin de la ACA. Trump prometió eliminarla toda la campaña. Paul Ryan lleva años jurando destruirla. Mitch McConnell ha dicho una y mil veces que eliminar Obamacare era su principal prioridad. Los republicanos juraban, por activa y por pasiva, que iban a desmantelar los aspectos impopulares de la nueva ley y substituirla por algo más bueno, más bonito y más barato.

Parecía un buen plan, excepto por un pequeño detalle: el GOP no tenía nada con que substituir Obamacare. Durante los últimos siete años el partido ha estado votando de forma ritual ley tras ley derogando la ACA, a sabiendas que Obama iba a vetarlas todas, pero los líderes del partido nunca se molestaron en redactar una alternativa coherente para reemplazarla. El no tener un plan explícito evitaba que la CBO (la oficina presupuestaria del congreso, la agencia independiente encargada de estimar los efectos de propuestas de ley) o sesudos académicos y expertos evaluaran si la propuesta republicana era realmente más buena, más bonita y más barata, así que se podían mover al nivel de promesas vagas, sin molestarse en dar detalles. El programa electoral de Trump en este aspecto era prácticamente un insulto a la inteligencia, completamente vacío de contenido.

Tras unas elecciones que nadie esperaba ganar, el partido republicano tiene ahora mismo un problema curioso. Entre senadores, presidente y representantes el partido tiene siete u ocho propuestas de reforma sanitaria, casi todas incompletas, a menudo contradictorias, pero que tienen como característica común su incapacidad para resolver los problemas dentro de la ACA que molestan al electorado.

¿Cómo funciona Obamacare?

En el fondo, la estructura de Obamacare es muy simple. Pre-ACA, si habías tenido cáncer una aseguradora podía decir que iba a asegurarte contra cualquier enfermedad menos cáncer y quedarse tan ancha. El punto de partida era crear un sistema de salud que no negara acceso a la sanidad a aquellos que habían tenido una enfermedad previa, lo que en jerga local se conoce como pre-existing condition.

La solución legal de la ACA era simplemente prohibir a las aseguradoras denegar cobertura o discriminar contra pacientes con pre-existing conditions. Esto, sin embargo, crea el problema que ahora puedes simplemente no tener seguro médico y sólo contratarlo cuando te pones enfermo, algo que hace el mercado de seguros completamente inviable. Para evitar que esto suceda, la ACA impone un mandato individual; todo el mundo está obligado a contratar seguro médico, o deberá pagar una multa al final de año en su declaración de la renta.

El problema, claro está, es que hay gente que no puede pagar un seguro o la multa, así que el sistema excluiría a los más pobres. La solución es de nuevo simple. Para aquellas familias que están cerca del umbral de la pobreza (138% del umbral, para ser exactos), el gobierno federal colabora con los estados cubriendo el 90% del coste de Medicaid, el programa de salud pública gratuito para personas con pocos ingresos. Para aquellas familias entre 138% y 400% del umbral de la pobreza ($97,200 al año para una familia de cuatro), el gobierno federal les pagaría una parte de la prima del seguro, cubriendo un 90% del coste para rentas bajas y disminuyendo según aumentan los ingresos, pero sin que el coste del seguro supere un porcentaje de su renta.

Son tres piezas interdependientes: obligación de cubrir a todo el mundo, mandato individual, subsidios. Es un sistema simple, elegante y que funciona bien. Mitt Romney, su arquitecto original en Massachusetts en sus tiempos de gobernador republicano moderado, es un tío listo, que basó su modelo en el ejemplo suizo. La ACA, con sus achaques, ha cumplido objetivos. Es una buena ley.

El problema: eliminar lo que es impopular

En encuestas, los votantes están descontentos con dos cosas. Primero, el mandato individual es visto como una imposición injusta. Segundo, los seguros médicos fuera de Medicaid (que es gratuito) son caros, especialmente para aquellas familias que están cerca o por encima del límite de recibir subsidios.

Los republicanos, casi sin excepción, están a favor de eliminar el mandato individual. El problema, sin embargo, es que hacerlo hace básicamente imposible de mantener la prohibición a denegar cobertura a personas con enfermedades previas, algo que Trump, en su maravillosa inconsciencia, ha prometido repetidamente que no iba a eliminar.

En el lado del coste, los planes del GOP casi inevitablemente reducen costes a base de hacer la cobertura médica de los seguros mucho más débil, sea permitiendo límites de gasto (el seguro sólo te cubrirá hasta X dólares, el resto te lo pagas tú), sea eliminando opciones de tratamiento (maternidad siendo su objetivo favorito), sea autorizando a las aseguradoras a discriminar precios por edad con mucha más vehemencia que bajo la ley actual (haciendo que los mayores de cincuenta paguen primas escandalosas). Esto sucede porque lo que detestan los republicanos de la ACA es el componente redistributivo de la ley, es decir, Medicaid y los subsidios para comprar seguros, así que siempre intentan ahorrar dinero a base de recortar servicios.

Esto quiere decir que la promesa electoral de eliminar la ACA a efectos prácticos se traduce en “dejar sin sanidad (o recortar prestaciones salvajemente) a más de 20 millones de personas“, y que reemplazarla significa “vas a pagar más por menos, y eso si no has tenido cáncer“. Esto sería, en el mejor de los casos, una batalla legislativa titánica;  si hay algo que odia el electorado en Estados Unidos o en cualquier parte es perder acceso a servicios. Donald Trump, además, les ha complicado aún más las cosas con sus repetidas promesas que la nueva ley de sanidad costará menos, cubrirá a todo el mundo y dará mejor acceso a servicios. Es decir, lo contrario que lo que contienen todos los planes del GOP.

A decir verdad, es posible hacer lo que promete Trump; Estados Unidos podría adoptar cualquier modelo de sanidad pública europea y ahorrarse un montón de dinero cubriendo a todo el mundo casi de inmediato. Buena suerte convenciendo al partido republicano en aprobar nada remotamente parecido.

¿Qué quieren hacer los republicanos?

Ahora mismo, por lo tanto, la contra-reforma de la sanidad americana está en un limbo un tanto desconcertante. Tenemos por un lado la administración Trump que, de forma en absoluto sorprendente, llegó a la Casa Blanca sin un plan de reforma coherente. Según ellos ahora está escribiendo (en secreto) un plan maravilloso que arreglará todo de arriba a abajo, y que lo presentarán ya ahora mismo de aquí unos días (esperad sentados).

Por otro lado, tenemos los republicanos en el congreso. En un primer momento, el partido estaba dividido en tres facciones; los más montañeses querían derogar la ley de inmediato, dejar a 20 millones de personas sin sanidad y ya si acaso buscar alguna forma de poner parches. Los masoquistas querían aprobar una ley que derogara la ACA en un plazo de dos años, y redactar algo para que entrara en vigor el 2018, dejando a 20 millones de votantes aterrados de aquí a las legislativas. El sector realista ha decidido que lo mejor era empezar con gestos simbólicos y no aprobar nada hasta que no tenga una ley para reemplazar la ACA a mano, a ser posible una que haya escrito alguien más listo que ellos.

Lo bonito de la historia es que para aprobar una ley nueva son necesarios 60 votos en el senado, y el GOP sólo tiene 52. Los demócratas, por descontado, les han dicho que si quieren derogar la ley, adelante (eso puede hacerse por mayoría simple), pero que no moverán un dedo para sacar adelante una reforma que sea más conservadora que la ley actual. Si el GOP quiere cargarse la ACA, el muerto lo tienen que cargar ellos.

Y sí, es un muerto, ya que la ACA, ahora que los votantes están escuchando todo lo que significaría eliminarla, es hoy bastante popular. Una batalla legislativa de meses y meses, con el GOP decidiendo qué recortar, los demócratas aullando ante cada cambio impopular, sería una pesadilla de cara a las elecciones del 2018. Como hemos visto, Obamacare no es una serie de componentes aislados; eliminar una parte impopular (como el mandato individual) necesariamente implica tener que romper otra que sí es popular. El partido parece finalmente haberse dado cuenta de ello, con muchas voces admitiendo que no tienen un plan coherente y no están haciendo nada para crear uno.

¿Qué sucederá con la reforma sanitaria?

Se me ocurren tres escenarios. El primero es lo que podemos llamar negligencia activa por parte de la administración Trump, implementando la ley de la forma más torpe posible y diciendo que Obamacare es un desastre de origen y que los demócratas no le dejan hacer nada para arreglarla. Esto será el equivalente a tirar un coche por un acantilado y después quejarse que no funciona, pero tiene la ventaja que el GOP puede llegar a las legislativas con una excusa medio decente sobre por qué no ha cumplido su promesa electoral.

El segundo es que los republicanos se pongan medio serios y ofrezcan una ley a los demócratas que no cambie la ACA de forma esencial, pero la haga algo menos generosa. Hay algunas propuestas bastante ingeniosas en este sentido, mi favorita (porque es una buena idea que mejoraría la ley) es cambiar el mandato individual por un seguro de mínimos universal en el que todo el mundo participa por defecto. Obamacare podría funcionar igual o mejor con este sistema (un pariente lejano del modelo francés), el GOP podría cantar victoria y los dos partidos podrían retocar el sistema actual para hacerlo más eficaz. También se ha hablado de reformar la ley dando muchísima más libertad de acción a los estados, esencialmente permitiendo a los estados del sur seguir maltratando a sus pobres, mientras que en el norte se mantiene la ACA. Aunque este escenario de reforma parcial con cierto consenso tiene sentido, se me antoja improbable, ya que no veo a nadie entre los republicanos capaz de liderar una iniciativa legal así.

El tercero es el que me parece más probable, el que podemos llamar incompetencia militante. En este escenario la administración Trump publica una reforma de aquí dos o tres meses y la intenta sacar adelante en el congreso, obligando al GOP a meterse en ese campo de minas que ahora mismo están esforzándose en evitar. Trumpcare, como todo lo que ha sacado esta administración hasta ahora, sería una chapuza incoherente, y el GOP sufriría una larga tortura de meses y meses en la que los demócratas les acusan de querer matar a niños con cáncer y sus bases les atacan sin cesar por su incapacidad de eliminar la ACA. La reforma Trumpiana se acabaría estrellando contra una combinación de republicanos aterrados ante protestas populares (un tea party de la izquierda, básicamente) y numantina intransigencia demócrata. Sé de sobras que este es el peor escenario para el GOP, pero confío plenamente en la capacidad de la administración Trump de meter la pata.

Conclusiones:

Es mucho más fácil oponerse a una ley que sacar adelante una reforma coherente, algo que el partido republicano va a descubrir rápido. Gobernar es difícil, y diseñar políticas públicas efectivas lo es aún más.