Internacional

Obamacare, o la dificultad de hacer política

8 Feb, 2017 - - @egocrata

Durante los últimos siete años todo candidato republicano a senador, representante o presidente de los Estados Unidos tenía un mantra: iban a derogar y reemplazar (repeal and replace) Obamacare.

Esta era la gran promesa de los conservadores desde la aprobación de la Affordable Care Act (ACA), el nombre oficial de la ambiciosa reforma de la sanidad aprobada a trancas y barrancas en marzo del 2010. Por primera vez el país tenía una ley de sanidad con la intención de extender la cobertura de salud a todo el país, tras un épico proceso legislativo de casi trece meses. La ACA, probablemente, les costó a los demócratas las elecciones legislativas del 2010, y se llevó por delante una parte importante de la agenda legislativa de Obama durante el resto de su mandato. La reelección de Obama el 2012 garantizó que la expansión de la cobertura sanitaria entraría en vigor el 2014 como estaba previsto, haciendo el acceso a la sanidad un derecho por primera vez en el país.

La victoria republicana en noviembre, controlando la presidencia, cámara de representantes y senado, debería ser el principio del fin de la ACA. Trump prometió eliminarla toda la campaña. Paul Ryan lleva años jurando destruirla. Mitch McConnell ha dicho una y mil veces que eliminar Obamacare era su principal prioridad. Los republicanos juraban, por activa y por pasiva, que iban a desmantelar los aspectos impopulares de la nueva ley y substituirla por algo más bueno, más bonito y más barato.

Parecía un buen plan, excepto por un pequeño detalle: el GOP no tenía nada con que substituir Obamacare. Durante los últimos siete años el partido ha estado votando de forma ritual ley tras ley derogando la ACA, a sabiendas que Obama iba a vetarlas todas, pero los líderes del partido nunca se molestaron en redactar una alternativa coherente para reemplazarla. El no tener un plan explícito evitaba que la CBO (la oficina presupuestaria del congreso, la agencia independiente encargada de estimar los efectos de propuestas de ley) o sesudos académicos y expertos evaluaran si la propuesta republicana era realmente más buena, más bonita y más barata, así que se podían mover al nivel de promesas vagas, sin molestarse en dar detalles. El programa electoral de Trump en este aspecto era prácticamente un insulto a la inteligencia, completamente vacío de contenido.

Tras unas elecciones que nadie esperaba ganar, el partido republicano tiene ahora mismo un problema curioso. Entre senadores, presidente y representantes el partido tiene siete u ocho propuestas de reforma sanitaria, casi todas incompletas, a menudo contradictorias, pero que tienen como característica común su incapacidad para resolver los problemas dentro de la ACA que molestan al electorado.

¿Cómo funciona Obamacare?

En el fondo, la estructura de Obamacare es muy simple. Pre-ACA, si habías tenido cáncer una aseguradora podía decir que iba a asegurarte contra cualquier enfermedad menos cáncer y quedarse tan ancha. El punto de partida era crear un sistema de salud que no negara acceso a la sanidad a aquellos que habían tenido una enfermedad previa, lo que en jerga local se conoce como pre-existing condition.

La solución legal de la ACA era simplemente prohibir a las aseguradoras denegar cobertura o discriminar contra pacientes con pre-existing conditions. Esto, sin embargo, crea el problema que ahora puedes simplemente no tener seguro médico y sólo contratarlo cuando te pones enfermo, algo que hace el mercado de seguros completamente inviable. Para evitar que esto suceda, la ACA impone un mandato individual; todo el mundo está obligado a contratar seguro médico, o deberá pagar una multa al final de año en su declaración de la renta.

El problema, claro está, es que hay gente que no puede pagar un seguro o la multa, así que el sistema excluiría a los más pobres. La solución es de nuevo simple. Para aquellas familias que están cerca del umbral de la pobreza (138% del umbral, para ser exactos), el gobierno federal colabora con los estados cubriendo el 90% del coste de Medicaid, el programa de salud pública gratuito para personas con pocos ingresos. Para aquellas familias entre 138% y 400% del umbral de la pobreza ($97,200 al año para una familia de cuatro), el gobierno federal les pagaría una parte de la prima del seguro, cubriendo un 90% del coste para rentas bajas y disminuyendo según aumentan los ingresos, pero sin que el coste del seguro supere un porcentaje de su renta.

Son tres piezas interdependientes: obligación de cubrir a todo el mundo, mandato individual, subsidios. Es un sistema simple, elegante y que funciona bien. Mitt Romney, su arquitecto original en Massachusetts en sus tiempos de gobernador republicano moderado, es un tío listo, que basó su modelo en el ejemplo suizo. La ACA, con sus achaques, ha cumplido objetivos. Es una buena ley.

El problema: eliminar lo que es impopular

En encuestas, los votantes están descontentos con dos cosas. Primero, el mandato individual es visto como una imposición injusta. Segundo, los seguros médicos fuera de Medicaid (que es gratuito) son caros, especialmente para aquellas familias que están cerca o por encima del límite de recibir subsidios.

Los republicanos, casi sin excepción, están a favor de eliminar el mandato individual. El problema, sin embargo, es que hacerlo hace básicamente imposible de mantener la prohibición a denegar cobertura a personas con enfermedades previas, algo que Trump, en su maravillosa inconsciencia, ha prometido repetidamente que no iba a eliminar.

En el lado del coste, los planes del GOP casi inevitablemente reducen costes a base de hacer la cobertura médica de los seguros mucho más débil, sea permitiendo límites de gasto (el seguro sólo te cubrirá hasta X dólares, el resto te lo pagas tú), sea eliminando opciones de tratamiento (maternidad siendo su objetivo favorito), sea autorizando a las aseguradoras a discriminar precios por edad con mucha más vehemencia que bajo la ley actual (haciendo que los mayores de cincuenta paguen primas escandalosas). Esto sucede porque lo que detestan los republicanos de la ACA es el componente redistributivo de la ley, es decir, Medicaid y los subsidios para comprar seguros, así que siempre intentan ahorrar dinero a base de recortar servicios.

Esto quiere decir que la promesa electoral de eliminar la ACA a efectos prácticos se traduce en “dejar sin sanidad (o recortar prestaciones salvajemente) a más de 20 millones de personas“, y que reemplazarla significa “vas a pagar más por menos, y eso si no has tenido cáncer“. Esto sería, en el mejor de los casos, una batalla legislativa titánica;  si hay algo que odia el electorado en Estados Unidos o en cualquier parte es perder acceso a servicios. Donald Trump, además, les ha complicado aún más las cosas con sus repetidas promesas que la nueva ley de sanidad costará menos, cubrirá a todo el mundo y dará mejor acceso a servicios. Es decir, lo contrario que lo que contienen todos los planes del GOP.

A decir verdad, es posible hacer lo que promete Trump; Estados Unidos podría adoptar cualquier modelo de sanidad pública europea y ahorrarse un montón de dinero cubriendo a todo el mundo casi de inmediato. Buena suerte convenciendo al partido republicano en aprobar nada remotamente parecido.

¿Qué quieren hacer los republicanos?

Ahora mismo, por lo tanto, la contra-reforma de la sanidad americana está en un limbo un tanto desconcertante. Tenemos por un lado la administración Trump que, de forma en absoluto sorprendente, llegó a la Casa Blanca sin un plan de reforma coherente. Según ellos ahora está escribiendo (en secreto) un plan maravilloso que arreglará todo de arriba a abajo, y que lo presentarán ya ahora mismo de aquí unos días (esperad sentados).

Por otro lado, tenemos los republicanos en el congreso. En un primer momento, el partido estaba dividido en tres facciones; los más montañeses querían derogar la ley de inmediato, dejar a 20 millones de personas sin sanidad y ya si acaso buscar alguna forma de poner parches. Los masoquistas querían aprobar una ley que derogara la ACA en un plazo de dos años, y redactar algo para que entrara en vigor el 2018, dejando a 20 millones de votantes aterrados de aquí a las legislativas. El sector realista ha decidido que lo mejor era empezar con gestos simbólicos y no aprobar nada hasta que no tenga una ley para reemplazar la ACA a mano, a ser posible una que haya escrito alguien más listo que ellos.

Lo bonito de la historia es que para aprobar una ley nueva son necesarios 60 votos en el senado, y el GOP sólo tiene 52. Los demócratas, por descontado, les han dicho que si quieren derogar la ley, adelante (eso puede hacerse por mayoría simple), pero que no moverán un dedo para sacar adelante una reforma que sea más conservadora que la ley actual. Si el GOP quiere cargarse la ACA, el muerto lo tienen que cargar ellos.

Y sí, es un muerto, ya que la ACA, ahora que los votantes están escuchando todo lo que significaría eliminarla, es hoy bastante popular. Una batalla legislativa de meses y meses, con el GOP decidiendo qué recortar, los demócratas aullando ante cada cambio impopular, sería una pesadilla de cara a las elecciones del 2018. Como hemos visto, Obamacare no es una serie de componentes aislados; eliminar una parte impopular (como el mandato individual) necesariamente implica tener que romper otra que sí es popular. El partido parece finalmente haberse dado cuenta de ello, con muchas voces admitiendo que no tienen un plan coherente y no están haciendo nada para crear uno.

¿Qué sucederá con la reforma sanitaria?

Se me ocurren tres escenarios. El primero es lo que podemos llamar negligencia activa por parte de la administración Trump, implementando la ley de la forma más torpe posible y diciendo que Obamacare es un desastre de origen y que los demócratas no le dejan hacer nada para arreglarla. Esto será el equivalente a tirar un coche por un acantilado y después quejarse que no funciona, pero tiene la ventaja que el GOP puede llegar a las legislativas con una excusa medio decente sobre por qué no ha cumplido su promesa electoral.

El segundo es que los republicanos se pongan medio serios y ofrezcan una ley a los demócratas que no cambie la ACA de forma esencial, pero la haga algo menos generosa. Hay algunas propuestas bastante ingeniosas en este sentido, mi favorita (porque es una buena idea que mejoraría la ley) es cambiar el mandato individual por un seguro de mínimos universal en el que todo el mundo participa por defecto. Obamacare podría funcionar igual o mejor con este sistema (un pariente lejano del modelo francés), el GOP podría cantar victoria y los dos partidos podrían retocar el sistema actual para hacerlo más eficaz. También se ha hablado de reformar la ley dando muchísima más libertad de acción a los estados, esencialmente permitiendo a los estados del sur seguir maltratando a sus pobres, mientras que en el norte se mantiene la ACA. Aunque este escenario de reforma parcial con cierto consenso tiene sentido, se me antoja improbable, ya que no veo a nadie entre los republicanos capaz de liderar una iniciativa legal así.

El tercero es el que me parece más probable, el que podemos llamar incompetencia militante. En este escenario la administración Trump publica una reforma de aquí dos o tres meses y la intenta sacar adelante en el congreso, obligando al GOP a meterse en ese campo de minas que ahora mismo están esforzándose en evitar. Trumpcare, como todo lo que ha sacado esta administración hasta ahora, sería una chapuza incoherente, y el GOP sufriría una larga tortura de meses y meses en la que los demócratas les acusan de querer matar a niños con cáncer y sus bases les atacan sin cesar por su incapacidad de eliminar la ACA. La reforma Trumpiana se acabaría estrellando contra una combinación de republicanos aterrados ante protestas populares (un tea party de la izquierda, básicamente) y numantina intransigencia demócrata. Sé de sobras que este es el peor escenario para el GOP, pero confío plenamente en la capacidad de la administración Trump de meter la pata.

Conclusiones:

Es mucho más fácil oponerse a una ley que sacar adelante una reforma coherente, algo que el partido republicano va a descubrir rápido. Gobernar es difícil, y diseñar políticas públicas efectivas lo es aún más.


23 comentarios

  1. Alatriste dice:

    Esta obsesión estadounidense por negar la realidad y empeñarse en que los sistemas de sanidad públicos, aunque funcionen bien absolutamente en todo el mundo y esté a la vista que proporcionan mejores resultados a mejor precio (y que no son incompatibles con la existencia de sanidad privada para quien la quiera y pueda pagarla), no pueden funcionar porque son públicos y se acabó, es algo desesperante.

    Casi diría que es algo único, pero en realidad se me ocurre un paralelo, y muy significativo: la obsesión soviética por mantener contra viento y marea la colectivización de la agricultura durante 80 años de fracasos. En ambos casos parece que es imposible adoptar el sistema obviamente más eficiente porque hacerlo implicaría aceptar que la base ideológica del sistema es defectuosa.

    • Argos dice:

      Tiene algo de eso, pero también de que Obama siempre ha sido un candidato del establishment. La sanidad en US es un mercado oligarquico que genera pingües beneficios. Una sanidad pública como la española dañaría demasiados intereses creados. Para crearla es necesario enfrentarse al establishment, lo cual implica enfrentarse a unos medios cr´íticos. Y Obama ha sido un presidente que necesitaba, por encima de todo, “gustar”, y para eso se necesita unos medios complacientes. Los ochos años de luna de miel con los medios de comunicación muestra que en ningún momento Obama ha creado el más mínimo inconveniente a las principales corporaciones.

      Claro, que… ¿cómo haces una sanidad universal sin romper los huevos para hacer esa tortilla?. El Obamacare mantiene los beneficios que genera la sanidad yanqui, y lo que hace es transferir los costes a la clase media para hacerla universal. Unos costes sanitarios para la clase media que ya de por sí eran altos antes del Obamacare, se han disparado con Obama. Por eso es tan impopular.

      Y a eso suma que Estados Unidos se ha convertido en una sociedad extremadamente fragmentada. Una clase media blanca ha sufrido unas subidas enormes de los costes sanitarios para subsidiar a otros estratos sociales que les miran con desprecio y les denominan “whitey”, “blanquito”. Este tipo de temas ha sido lo que ha llevado a Trump a la Casa Blanca.

      • Sgt. Kabukiman dice:

        Bueno, y por cosas como esta, trump, ahí, de Übermensch.

        http://www.elconfidencial.com/mundo/2017-01-25/trump-sanidad-obamacare-votantes-republicanos-estados-unidos-obama_1321315/

        Bobby, dependienta: “No sabía que el Gobierno estaba subvencionando mi seguro médico y creo que todo el mundo merece cobertura de calidad”

        Un cordial saludo

      • Roger Senserrich dice:

        Errr. Sí pero no.

        Es cierto que la ACA es una ley que se queda a medias; la única manera de sacar una ley adelante era con la colaboración de las aseguradoras. Es por este motivo que la ley es un poco un Frankestein.

        Pero el coste no lo paga la clase media blanca; la ACA se financia, sobre todo, con impuestos a los ricos:

        http://www.slate.com/blogs/moneybox/2017/01/12/obamacare_repeal_will_hand_a_nauseating_tax_cut_to_the_rich.html

        Los costes sanitarios, de hecho, están creciendo más lentamente desde que se aprobó la ley. El aumento de las primas de este año ha sido alto, pero es el resultado de varios años (2014, 2015 y 2016) de primas en los mercados de la ACA muy por debajo de lo que estaba previsto. El coste también ha aumentado porque los planes de seguros ahora cubren más prestaciones que antes. Maternidad, por ejemplo, es obligatorio, y no hay lifetime spending limits como había pre-ACA. Sí, tu prima ha aumentado, pero si te pones enfermo apreciarás por qué.

          • Alatriste dice:

            ¿Y exactamente dónde “no dicen eso los de la Brookings”? Porque en ese gráfico que has enlazado desde luego no es… ese gráfico lo que pone es

            “The Affordable Care Act will improve the incomes of the Americans in the bottom two-tenths of the income distribution”

            Y es 100% posible que aumente los ingresos de los más pobres, se financie con impuestos sobre los más ricos como dice Roger, y deje igual a la clase media… es más, es lo más lógico a la vista del gráfico.

            • Argos dice:

              En el gráfico se ve que mejoran las condiciones del 20% más pobre, pero NO con los impuestos de los más ricos.

              El coste se distribuye entre el 80% restante, quienes sufren mayores pérdidas es la clase media baja, el 20% siguiente a ese 20% más pobre. Y resulta que a quienes afecta menos (o lo sufren menos en relación a sus ingresos) es a los más ricos.

              • Moisés dice:

                “El coste también ha aumentado porque los planes de seguros ahora cubren más prestaciones que antes. Maternidad, por ejemplo, es obligatorio, y no hay lifetime spending limits como había pre-ACA. Sí, tu prima ha aumentado, pero si te pones enfermo apreciarás por qué.”

                • Argos dice:

                  Eso ya son especulaciones. Maternidad forma parte del paquete básico de los seguros sanitarios en España, y no hay razones para pensar que en US sea diferente. Meten un periodo de “margen” de nueve meses para evitar el “me quedo embarazada y entonces contrato el seguro”, pero forma parte del paquete normal, ni siquiera suele ser una cobertura adicional.

                  Que se hiciera obligatorio en US no implica que antes no fuera común.

                  Pudo hacerse obligatorio para evitar la creación de nuevas polizas que tuvieran por objetivo cumplir con el Obamacare sin ofrecer apenas prestaciones. En plan “genero una poliza para cumplir con el Obamacare, pero lo que cubre esa poliza y nada viene a ser lo mismo”.

        • Argos dice:

          >> Pero el coste no lo paga la clase media blanca; la ACA se financia, sobre todo, con impuestos a los ricos.

          Es no tiene sentido alguno. Por una cuestión de simple lógica.

          La ACA se financia subiendo cuotas. El estrato de los más ricos es un estrato de poca gente con mucho dinero. Suponiendo que no se llevasen el dinero a un paraiso fiscal, el estado puede obtener bastantes ingresos fiscalizando de forma progresiva a ese estrato. Pero un seguro médico no puede cobrar como si fuera Hacienda, con un “dame el 30% de tus beneficios”. Y si incluso Hacienda, que puede fiscalizar de forma progresiva y en función de beneficios, termina exprimiendo a la clase media para cuadrar las cuentas, ¿va un seguro médico a tener más éxito exprimiendo al estrato rico para cuadrar balances?.

          No, Roger, por algún sitio la están colando en ese artículo, porque no tiene lógica alguna.

          • Manuel H dice:

            El seguro médico sangra a los ricos con los extras, “habitación privada soleada”, “cama para el acompañante”, menú a la carta en vez de rancho hospitalario, más cosas en la cobertura dental (que al final no se usa porque los dientes están bien) y así sucesivamente.

  2. Jetkom dice:

    Según conocidos estadounidenses lo de que sus sistema es peor es mentira, que por algo tienen “9 de los 10 mejores hospitales del mundo” y los europeos que pueden vienen a operarse a Houston.

    Esto a mi lógicamente me parece una estupidez enorme, pero también recuerdo haber leído argumentos de mayor tiempo de supervivencia en cáncer, que ya es algo más interesante. (Aunque a mi personalmente unos meses más a costa de millones de personas sin seguro y facturas extremas no me parece tan deseable)

  3. Christian Supiot dice:

    La clave en los comentarios de tipo: 9 de los 10 mejores hospitales… Es que es eso. Hospitales estelares. La mayoría de la población nunca pisa hospitales estelares, ni aquí (EEUU) ni en Europa. Sino hospitales del montón y clínicas pequeñas. Ahí es donde hay que comparar.

  4. Pablo Ortega dice:

    Lo que me pregunto yo, aunque no tiene relación directa, es el tema de las patentes de las farmacéuticas haciendo carísimos varios medicamentos. Ya Trump dijo que las iba a obligar a bajar precios simplificando los trámites de patente.

    ¿Eso tendría viabilidad real? A fin de cuentas, nada sería más popular que ver a las medicinas más baratas, y más cuando en verdad las farmacéuticas estadounidenses se valen de dicha burocracia engorrosa para justificar unos precios exorbitantes.

    • Argos dice:

      Viabilidad sí que tiene, de hecho los yanquis pagan muy caros los medicamentos. Trump tiene margen para apretar.

      Otra cosa es como afecte al resto del mundo. Porque en el fondo que el coste de los medicamentos sea tan alto en paises desarrollados es una forma de subsidiar el coste mucho menor en países pobres. Si se bajan los precios en US… en algún otro sitio tendrán que subirlos.

      • Pescador dice:

        El argumento de que los países ricos subvencionan los precios en los países pobres es muy chanante…El mecanismo de fijación de precios propio del capitalismo se ha debido perder al cruzar el Atlántico

        • Sgt. Kabukiman dice:

          Como se atreve, oiga, el capitalismo funciona perfectamente. Pasa que en paises como china o india el trato es algo asi como: o puedo acceder a los medicamentos a un precio asumible o los copiaré como copio las nike y tus accionistas se comerán una mierda.

          Y en los paises ricos simplemente se calcula cual es el precio, nada que ver con coste o valor, que un estado está dispuesto a pagar por salvar vidas de votantes.

    • Epicureo dice:

      Esa “burocracia engorrosa” son los procedimientos para asegurar que las medicinas curan, en vez de matar a los enfermos. Si ya ahora no funcionan del todo bien, tiemblo al pensar lo que nos meteremos si Trump se sale con la suya. Y, por supuesto, de bajar precios, nada de nada. Simplemente, ganarán aún más.

      • Pablo Ortega dice:

        Es que Trump los va a obligar a bajar precios, así de simple. Él está más que dispuesto a darle la pelea a las farmacéuticas y probablemente triunfe, total, quien las defendería excepto usted? Por qué los medicamentos hechos en la Unión Europea no son tan caros como en USA? Pregúntese eso.

        • Epicureo dice:

          Esa pregunta es muy fácil de responder. En Europa hay sistemas universales de salud que son públicos o privados muy intervenidos por el Estado. Cuando hay un monopolio de demanda (monopsonio), los precios bajan.

          Trump quiere destruir el poco control estatal que hay en USA sobre los sistemas de salud, muy poco por cierto, ya que los sistemas estatales (como Medicare y Medicaid) ya tienen prohibido por ley negociar precios, y eso no lo va a cambiar. Su política no solo no está orientada a obligar a bajar los precios (aunque diga lo contrario, que ya sabemos su poco aprecio por la verdad), sino a dejar que suban más. Ya lo verá.

  5. oscar dice:

    TRAbajo en un sistema de salud autonómico y viendo el post tengo muchas dudas, si alguién puede aclararmelas se lo agradecería:
    -Si el MEdicaid era gratuito, porqué hay una parte excluida de la población?;
    Tengo entendido que los USA subvencionan una parte de los seguros de salud, si es así porqué hay gente que estaba excluida?;
    -sino es así porqué USA gasta tanto en presupuesto sanitario si todo es “privado” como se entiende aquí.
    En España las medicinas son más baratasque en otros paise de la UE ya que se negocia el precio,por eso hay “negocio” revendiendo entre otros a Reino Unido.
    HE estado pocas veces en USa pero en algún vuelo interno he visto en el avión las típicas revistas que en vez de hablar de moda tienen publicidad de “best doctors” y te salen médicos-cirujanos con porcentaje de éxito según especialidad.

  6. Carlos dice:

    La segunda opción(la mejor,of course), sería una tortura china tamb para los republicanos. El Tea Party tenía en el punto de mira el ACA, y de hecho era el principal problema con Obama junto a lo del rescate hipotecario, no veo a mucho senador/congresista republicano yendo a su distrito a explicar a sus bases que va a apoyar un seguro sanitario universal en el Senado/Representante. La tercera opción no la creería posible en enero, pero visto el nivel que se gasta la Administración de este hombre, ya no descarto q presente un proyecto de ley un viernes por la tarde sin comentarlo más que con Bannon.Creo que el ACA va durar muchos años (como casi toda la policy demócrata desde el ND, por cierto), por incapacidad de unos y porque es una buena ley.

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