La semana pasada hablaba sobre la estructura básica del sistema salud americano, una cosa enrevesada y delirante en los límites de la realidad.
La parte de la que hablé poco es la del coste del sistema, o más en concreto, por qué la sanidad tan rematadamente cara. Estados Unidos se funde en gasto sanitario más del doble de la media de la OCDE por cápita (y sobre el triple de lo que se gasta España) o en porcentaje del PIB (casi el doble que España). A pesar de ello, los indicadores de sanidad en Estados Unidos son entre mediocres y espantosos, incluyendo la cuestionable distinción de ser el único país avanzado donde la esperanza de vida era menor en enero del 2020 que hace cinco años. Si bien es cierto que el sistema de salud no es el único factor que determina años de vida, supervivencia a enfermedades y demás indicadores sanitarios (hay una enorme variedad de factores ambientales, culturales y demográficos tan o más importantes) el hecho que el país aparentemente tire a la basura tanto dinero cada año sin un retorno de inversión aparente merece ser explorado.
La tentación en estos casos es siempre encontrar un culpable, una causa de todos los males de la sanidad en Estados Unidos que explique todo este desbarajuste. El sospechoso más habitual es la naturaleza privada de gran parte del sistema, con muchas entidades con ánimo de lucro buscando sacar beneficios a toda costa.
La cosa, como siempre, es más complicada. Un desastre colosal como es la estructura de costes de la sanidad en Estados Unidos es un poco como la derrota de Jeremy Corbyn el año pasado, uno de esos naufragios en que todo lo que puede salir mal sale mal, y todo contribuye a la catástrofe. En este caso, tenemos la combinación de una tremenda cantidad de malas ideas, regulaciones, diseños e implementaciones distribuidas por todo el sistema de salud, cada una añadiendo un pequeño porcentaje de sobrecostes a la enorme tarta final. En solitario harían poco daño, y casi todos afectan también a otros sistemas de la OCDE. Lo que distingue a los americanos es que se las han apañado para concentrarlos todos en un cóctel de despilfarro abrumador.
Aquí va un lista, en absoluto exhaustiva, de estos problemas:
- Consumidores que no ven los costes: Estados Unidos tiene una sanidad privatizada donde nadie sabe lo que cuestan las cosas. Los pacientes no pagan de su bolsillo, y no comparan precios, así que a menudo piden a sus médicos tratamientos caros e inútiles cuando hay alternativas más baratas. Las aseguradoras a menudo intentan como pueden limitar costes idiotas, pero hacerlo incurre costes (pacientes y médicos recurriendo la decisión, cabreos, llamadas airadas a legisladores locales y cartas a la prensa, pleitos), así que son mucho más reticentes a hacerlo de lo que deberían. Por supuesto, con millones de americanos recibiendo su seguro a través del trabajo, casi nadie sabe ni siquiera lo que pagan por tener cobertura médica.
- Médicos que deciden tratamiento según su retorno de inversión: los médicos y hospitales saben que las aseguradoras tragan con todo, así que si un tratamiento es marginalmente más efectivo pero mucho más lucrativo, no dudan en recomendarlo. Si un paciente tiene un buen seguro, un hospital o médico especialista con ganas de hacer pasta tiene básicamente barra libre: el paciente no paga, el coste se lo come todo la aseguradora, y los doctores se forran haciendo tantas pruebas como pueden. El pobre tipo no dirá nunca no. Por si fuera poco, los médicos en Estados Unidos cobran más como más cosas hacen, no como más pacientes curan. A la hora de vampirizar un tipo moribundo, el cielo es el límite; un tipo forrado de millones con cáncer terminal o un seguro indestructible es el héroe silencioso del médico sin escrúpulos americano.
- Un sector público que no negocia precios: a pesar de que la mitad del gasto en sanidad en Estados Unidos es público, el gobierno federal tiene prohibido expresamente negociar precios de medicamentos con las farmacéuticas. Pagan lo que les piden, y punto. Las aseguradoras, que son mucho más pequeñas, tragan igual. Incluso el coste de tratamientos, donde medicare y medicaid sí pueden establecer precios (de hecho, pagan un fijo por cada procedimiento), se ve afectado por problemas similares. Medicare es enorme, pero los médicos tienen la opción de rechazar pacientes cubiertos por ese seguro y sólo aceptar a gente con seguro privado, que pagan más ya que las aseguradoras tienen menos poder de negociación. Eso hace que medicare pueda bajar precios sólo hasta cierto punto, o su red de proveedores de salud se esfumaría.
- Monopolios locales: en gran parte de Estados Unidos las aseguradoras tienen que lidiar con un mercado de salud muy concentrado a nivel regional y local. Pongamos el caso de Connecticut, un estado de tres millones y medio de habitantes donde casi todos los hospitales son privados y están controlados por dos empresas, Yale-New Haven y Hartford Health, con áreas de influencias bien diferenciadas. En el área metropolitana de New Haven (sobre un millón de habitantes) hay cinco hospitales (Yale, St. Raphael, St. Mary, Milford y Griffin); cuatro son propiedad de Yale-New Haven. Cualquier paciente o aseguradora que busque comparar precios se dará cuenta rápido que no sólo no hay nada que comparar, sino que además Yale ni va a negociar contigo siquiera. En teoría, Yale es una entidad sin ánimo de lucro, en la práctica…
- Los salarios en el sector son absurdos: España cada año produce de media unos 7.000 licenciados en medicina. Estados Unidos, un país siete veces más grande, produce apenas 26.000. El país tiene un déficit de profesionales médicos galopante, y eso hace que los salarios sean altísimos, especialmente en aquellas especialidades con menos graduados. El salario medio de un anestesista en Estados Unidos son $261,000 al año, la profesión mejor pagada del país, pero no son los únicos que nadan en dinero. Las diez profesiones con salarios más altos en Estados Unidos están en medicina. La American Medical Association, el lobby del sector, tiene como uno de sus principales pasatiempos bloquear la apertura de nuevas facultades de medicina y crear regulaciones idiotas para asegurar que médicos que han estudiado fuera de Estados Unidos puedan ejercer aquí. Por algo hay gente que dice que son el sindicato de “trabajadores” más poderoso del país. Enfermeras y sanitarios, por cierto, hay muchos más, y cobran salarios mucho más bajos; en sectores específicos (como cuidado a la tercera edad) ganan muy, muy poco.
- El papeleo. Oh Dios, el papeleo: en un sistema donde cada paciente tiene un seguro distinto, pagando precios distintos, con copagos distintos, los médicos dedican una cantidad ridícula de tiempo al papeleo – hasta un 30% de su tiempo, en algunas estimaciones.
Todo, absolutamente todo, requiere montañas de burocracia idiota, facturas pagadas en plazos distintos y con copagos y costes derivados al paciente decididos y negociados casi al azar. Es muy difícil hacerse una idea desde Europa sobre la cantidad de papeleo, cheques en papel, y pagos en webs chusqueras con la que lidias como paciente en Estados Unidos, pero es una pérdida de tiempo considerable. - La cantidad de bobadas que te enchufan: una de las experiencias más curiosas en mis interacciones con el sistema de salud americano fue hace unos años, cuando nació mi hija. Los médicos y hospitales nos abrumaron con todas las opciones de tratamiento del mundo, todos los métodos de parto, si queríamos esto, o lo otro, o lo de más allá. La maternidad del hospital era nueva y reluciente, más parecida a un hotel que un centro de salud. En la habitación que nos dieron podrías instalar un campo de golf, justo al lado de la enorme bañera terapéutica. Casi al mismo tiempo un amigo en España estaba teniendo su primer hijo, en la recia, austera, e hipereficiente sanidad madrileña. Allí el médico les dijo que el parto será así y punto, que fuera de historias postmodernas, y si queréis una habitación más grande os podéis ir a un balneario. Opciones cero, lo que diga el médico va a misa, cero lujos. Nuestra factura para el parto, incluyendo cesárea, pasó los $60.000 (con $6.000 saliendo en copagos de nuestro bolsillo). En España, un parto por cesarea cuesta unos $4.500. Es muy probable que el coste real para nuestra aseguradora fuera menor (los list prices son mucho mayores que los precios negociados), pero la cantidad de opciones y bobadas estéticas que nos ofrecieron encarecen el sistema. No que pudiéramos ir a otro hospital, por supuesto; todo en New Haven es propiedad de Yale.
- Una fiscalidad absurda: aunque los seguros de empresa privados salen de tu compensación, no tributan como parte de tu salario. Las empresas, en vez de subir sueldo, a menudo compiten para atraer trabajadores dando mejores seguros médicos, que dan más acceso al sistema, racionan menos tratamientos, y cuestan más.
- Los beneficios privados: a toda esta orgía de ineficiencia, no olvidemos que gran parte de la sanidad está en manos de empresas con ánimo de lucro, y los accionistas quieren beneficios. Eso puede venir de una reducción de costes, que en este tinglado es casi imposible (buena suerte reduciendo salarios a los médicos), denegando cuidados a gente enferma (una tradición americana) o cobrando más a quien no puede escaparse corriendo (léase, las empresas que sí o sí deben ofrecer seguro a sus trabajadores). El precio de las primas de seguro no deja de subir desde hace años, uno de los motivos por los que los salarios en Estados Unidos se han estancado.
Lo más delirante es que esta lista no es exhaustiva – si me parara a pensar diez minutos más sobre otros horrores dispersos por el sistema, la lista sería aún más larga.
Para reducir costes en la sanidad sin reducir cobertura tienes básicamente tres estrategias: controlar los costes salariales, negociar a la baja el coste de medicamentos y equipo médico, y limitar tratamientos caros de utilidad discutible. Estados Unidos tiene los salarios más altos del mundo en sanidad, no tiene a nadie con poder de mercado suficiente o autoridad legal para negociar precios, y ningún regulador que pueda racionalizar qué tratamientos están disponibles o establecer mejores prácticas. Es un sistema espectacularmente mal diseñado que enriquece sobre todo a médicos, hospitales y farmacéuticas, y que además consigue que las iras de todo el mundo caiga en las aseguradoras privadas, que dentro de su voracidad son las que menos se lucran de todo el sistema (especialmente post-ACA).
Sobre cómo reformar esto hablamos otro día – si hay algo que abunda en Estados Unidos este año, son propuestas para reformar la sanidad.
Bolas extra:
- Las atroces cifras de desempleo de Estados Unidos estos días (26 millones se han registrado en el paro de una población activa sobre 160 millones) son peores de lo que parecen. Sí, la situación real es peor.
- El Congreso está siendo inusualmente hiperactivo con programas de estímulo fiscal; hoy han aprobado una extensión del tercer paquete. El cuarto, en negociación, irá dirigido a ayudar a ciudades y estados.
- Varios estados quieren reabrir ya sus economías. En algunos casos (Georgia), empezando ya mismo, a pesar de que las infecciones siguen creciendo a buen ritmo.
- Trump ha sugerido que la gente se ¿tome?¿inyecte?¿esnife? desinfectante para curarse del coronavirus.
Roger, muy buen artículo, como siempre. Todos los que hemos vivido en USA hemos vivido el sinsentido del sistema de salud americano. A modo de ejemplo, en HBS los estudiantes teníamos un seguro de salud a través de la universidad con un coste de 5.000$ anuales, pese a ser desde un punto de vista asegurador el cliente perfecto (20-30 años, deportistas, perfil socioeconomico alto, etc. que hace poco probable que requiramos servicios médicos).
Hay dos factores adicionales que salieron a relucir cuando analizamos esto en HBS que son:
1. La propensión litigadora americana. Esto hace que haya denuncias de mala praxis (justificadas o no) cada dos por tres, lo cual fomenta que los médicos tiren siempre a lo seguro (miles de pruebas por si acaso) y hace que los seguros de mala praxis de médicos y hospitales sean gigantescos, añadiendo muchísimos costes. En España, si la lian, hay indemnización, pero muchísimo más baja y los propios médicos reconocen que muchos pacientes dejan pasar comportamientos o prácticas negligentes que en USA supondrían litigios muy costosos.
2. El coste de formar médicos. Los médicos en USA ganan pastizales (ganar medio millón de dolares para un cirujano no es nada descabellad0) pero es cierto que su formación es muy larga y muy cara. 4 años de Bachelor (carrera), 4 años de master en medicina más las prácticas asociadas hacen que un médico tarde mucho en estar completamente formado y operativo (al menos 8 años vs 6 en España) y además con un coste disparado (260.000$ solo de tuition del master en USA, ejemplo de Harvard Medical School, vs 10.000€ en una pública de calidad en España), lo cual dispara las aspiraciones económicas de los médicos, que suelen salir cargaditos de deuda estudiantil y por tanto reacios a sueldos bajos.
Sin dejar de reconocer que lo expuesto es correcto, hay un detalle erróneo. En España la carrera de medicina es de 6 años pero para poder ejercer en la inmensa mayoría de ocasiones se necesita una especialidad vía MIR. Esta especialidad dura entre 4 y 5 años, aunque es remunerada (mal). Así que el tiempo de formación de un médico en España es de 10 años mínimo (sin contar el tiempo de preparación para el examen MIR).
Un saludo
Buenos dias, felicidades por tan magnificos articulos.
Quisiera llamarle la atención sobre un aspecto que no ha aparecido en sus escritos. Se trata del asunto legal de que en los USA un juez, cualquier juez, puede fijar la indemnización que considere conveniente ante cualquier error médico, sin límite. Literalmente.
Y eso tiene consecuencias, muchas y en cascada. Me explico:
– El incentivo de los beneficios por demandas ha generado un ejercito de abogados que asaltan a los pacientes en los mismos hospitales animándolos a poner demandas. Con razón o sin ella.
– En consecuencia, el personal sanitario tiene que hacerse seguros ante las previsibles demandas civiles, seguros que rondan los 2000$ mensuales los baratos y no me quiero imaginar lo que pagarán anestesistas y cirujanos.
– Para protegerse ante previsibles demandas, cualquier intervención medica tiene que hacerse siguiendo un protocolo muy estricto, lo que implica entre otras cosas estudios completos del estado del paciente, lo que sale caro, muy caro.
– La medicina solo recientemente se puede considerar científica, y hay muchos temas, muchos, abiertos a discusión entre profesionales y otros muchos de los que simplemente, no se sabe. Imaginese el juego que da esto en un juzgado.
Desconozco el porcentaje de incremento de coste que esto supone, pero tengo la intuición de que es muy alto, simplemente comparándolo con el coste en españa en que la legislación sobre estos temas es radicalmente diferente
Un cordial saludo
Aunque es cierto que lo de los litigios en EE.UU. es ridículo, siempre he tenido la sensación (puramente subjetiva, por supuesto, y seguramente equivocada) de que no es más que una excusa.
En la inmensa mayoría de los casos no se llega a juicio sino a acuerdos extrajudiciales (para ahorrar tiempo y dinero). Naturalmente, los abogados demandantes no son estúpidos y no piden más dinero del que saben que pueden sacar. En otras palabras: si las demandas en el sector médico son tan altas es porque todo el mundo sabe que es un pozo de dinero inmenso en el que todo el mundo puede sacar algo. En otras palabras: puede que las demandas incrementen los costes generales del sistema, pero es precisamente la hipertrofia económica del sistema lo que provoca que las indemnizaciones y las demandas sean tan altas.
Ha habido muchas iniciativas por parte republicana para limitar por ley lo que llaman «demandas frívolas» (y han tenido cierto éxito influyendo en la opinión pública), aunque hasta ahora han fracasado. A mí me parece que si limitasen las indemnizaciones por ley, u obstruyen el proceso de demandas, puede que los seguros de mala praxis bajaran un poco – pero el resto del sistema seguiría inflando los precios. Porque, aquí está la clave, todos los actores implicados están ganando muchísimo dinero, así que no tienen un incentivo real para cambiarlo. Menos los pacientes, claro.
Un buen comienzo supongo que sería autorizar al gobierno a negociar precios con las farmacéuticas. Fácil de aplicar, y sin efectos secundarios negativos que se me ocurran. Eso tendría un efecto inmediato en los costes de los medicamentos para todos, públicos y privados, y tendría la ventaja ser un ahorro directo de dinero de los contribuyentes. Pero buena suerte peleando eso con el lobby farmacéutico en el capitolio.
Dios mío, es aún peor de lo que imaginaba. Y no imaginaba poco…
Como siempre, excelente artículo. Si me dejase llevar por los prejuicios, pensaría que el hecho de que un porcentaje muy elevado de estadounidenses esté en contra de un sistema de salud público universal, que en principio beneficiaria a la inmensa mayoría de ellos, obedece a algún tipo de tara mental o de ignorancia extrema (que hayan votado a un presidente que propone usar desinfectante en los pulmones como opción terapeutica no ayuda a cambiar esta idea).
Incluso aunque los médicos sean allí excelentes, cuando la posibilidad de que una mala vuelta de la vida, cancer, accidente, o lo que sea, hace que con el sistema que tienen tengas muchas probabilidades de quedarte tú y tu familia fuera del camino, se me hace extraño que gente que no sea millonaria sean tan reacia.
Sin embargo, estoy convencido de que no somos ni más listos ni más nada que ellos, y me gustaría entender cual es la manera en la que, un ciudadano de clase media de andar por casa como yo mismo, argumenta allí que un sistema de salud pública universal va en contra de sus intereses.
Imagino que no será tan distinto de los motivos por los que hay una resistencia tan fuerte a la idea de una renta básica (y ya sé que no es lo mismo; potorrocientos países demuestran que una sanidad pública universal funciona mucho mejor que el sistema americano, mientras que no hay que yo sepa ejemplos de cómo funciona una renta básica universal a gran escala en el mundo real)
1. El convencimiento irracional de «a mí no me va a pasar», ese que hace que no hagamos ejercicio ni adelgacemos ni dejemos de fumar ni nos hagamos chequeos médicos regulares… Eso de tener un cáncer o necesitar un riñón de recambio le pasará a Fulano o a Mengano pero ¿A mí? A mí no, jamás, a mí no.
2. El conflicto entre regiones ricas y pobres. Es demasiado fácil hacer que en California (y Alemania) voten en contra de algo que les beneficiaría porque «acabaremos pagando lo nuestro y lo de» Alabama (y Grecia)
3. Las diferencias entre los pobres. Por muy pobre que seas en West Virginia es demasiado convencerte de que sanidad estatal significa que vas a pagar la sanidad de los negros, los hispanos y los inmigrantes
4. Aunque resalte extraño, para muchos es una postura ética la de que está mal recibir algo «por nada». Hablar de la renta básica con tu asistenta resulta… clarificador (tanto como hablar con el votante medio para Churchill) y me juego el cuello a que lo mismo pasa con la sanidad pública en USA. Estamos acostumbrados a sanidad pública, como a seguro de paro y a pensiones de jubilación, pero en su momento todas esas cosas fueron polémicas
Roger, gracias por estos excelentes artículos.
Te comento un par de cuestiones sobre redacción y/o interpretación del texto:
La frase «asegurar que médicos que han estudiado fuera de Estados Unidos puedan ejercer aquí» normalmente se entiende en sentido positivo. Tú la has puesto en sentido negativo, lo cual puede llevar a interpretaciones contradictorias o confusas: «crear regulaciones idiotas para asegurar que médicos que han estudiado fuera de Estados Unidos puedan ejercer aquí».
De forma similar, la expresión «cantidad ridícula» normalmente se refiere a una cantidad muy pequeña o muy insuficiente. Tú la has utilizado queriendo darle el sentido contrario, lo que también dificulta la interpretación: «los médicos dedican una cantidad ridícula de tiempo al papeleo – hasta un 30% de su tiempo». Ciertamente, es ridículo que dediquen al papeleo una cantidad de tiempo tan excesiva, exagerada, enorme, desproporcionada, etc.
A pesar de lo dicho, el contexto hace que se entienda bien lo que quieres decir.
Nuevamente, gracias.
La verdad que este lujo de detalles en castellano no es fácil encontrarlos por la web de forma tan prolija y en un sólo sitio. Como el autor bien dice, esto es un horror que tiene vida propia como para despachárselo en cuatro pinceladas.
Sin embargo, sí discrepo en un punto. Todo esto tiene un único origen, un punto generador podríamos decir, que es el sistema de coordenadas que fomenta, no sólo permite, que esto derive de esta manera.
Todo el sistema social americano, de producción, económico si se quiere usar el tema, es exactamente esto. Funciona así todo, desde los contratos del DoD hasta la construcción. La mafia tiene una organización mucho más racional que esto. Es una burda mentira que EEUU y Europa Occidental (su núcleo duro capitalista, que tampoco tiene mucho parecido Alemania con Francia con el RU, y sucesivamente) tengan tanto en común: no tienen nada en común, usando aquí «nada» para recoger parecidos meramente superficiales y/o casuales. Hay mucho más en común entre la Francia de los 40 gloriosos y la URSS (incluso Japón, ya puestos), que cualquiera de los tres con EEUU.
Por numerosas razones, EEUU es otro planeta, como lo está siendo China. La propaganda hace mucho daño, que se lo digan a la Alemania nazi, y el vivir a costa de dos tercios de planeta te permite unas disfuncionalidades culturales que a priori no se entienden bien, a diferencia de la URSS que mantenía a parásitos de toda índole. A título de comparación, infinitamente menor, se ha calculado que el mangoneo del franco CFA le ha permitido durante medio siglo a Francia tirar cinco puntos arriba su PNB, de cosas como esta nunca se acuerdan ni siquiera los sindicatos.
Los sistemas homeostáticos tienen vida propia, las sociedades humanas lo son, incluyendo sus reglas, tanto las escritas como las que no, reglas que tampoco están bajo nuestro control como el siglo XX demostró más allá de toda duda.
La sanidad americana como tantos otros de sus problemas es irreformable salvo contingencia accidental (que llegue alguien como Stalin y comience a fusilar a todos los tapones), algo enormemente improbable o al menos así lo parece. Si consiguen llegar a un acuerdo con China, con ellos de botones Sacarino, naturalmente, usarán este tema entre otros para controlarlos, si simplemente colapsan estilo la URSS, no habrá nada que arreglar.