Internacional

El paciente del juicio final

4 May, 2017 - - @egocrata

Los republicanos en la Cámara de Representantes van a intentar aprobar de nuevo hoy la American Health Care Act (AHCA), la ley para intentar derogar la reforma de la sanidad de Obama. Dicen tener los votos para hacerlo, pero eso algo también decían en marzo, en una primera pifia, y hace dos semanas, en el patinazo más reciente. En ambas ocasiones Paul Ryan retiró la propuesta de la agenda antes de someterla a votación en el pleno, cuando quedó claro que no tenían los votos. Todo apunta que esta vez están mucho más cerca, aunque eso no quiere decir necesariamente que Obamacare vaya a ser derogada.

El motivo es muy sencillo: Paul Ryan y la Casa Blanca han cambiado la AHCA para hacerla más draconiana y ganarse el voto de los conservadores, confiando que los moderados del GOP harían lo que hacen siempre y se rendirían a poco que les apretasen. Esto puede funcionar en la cámara de representantes, donde los distritos son pequeños y a menudo favorecen a los republicanos (sea por gerrymandering, sea por dispersión de voto), pero es mucho más difícil en el senado, donde cada senador representa un estado entero y los distritos son mucho menos seguros.  La AHCA sigue siendo igual de radioactiva que hace un mes y medio, y con retoques tan cafres como permitir a las aseguradoras volver a discriminar en precio a pacientes con enfermedades pre-existentes (“oh, ¿tuvieste cáncer hace dos años? tu seguro ahora cuesta catorce veces más“), es probable que sea aún más impopular. Es básicamente imposible que el texto actual, que es lo más moderado que los chiflados del freedom caucus (los ultras del GOP) están dispuestos a tolerar, sea aprobado en el senado sin enmiendas, así que les tocará buscar un acuerdo casi imposible.

A Paul Ryan le da igual. Muchos observadores dicen que el Speaker simplemente quiere sacarse la AHCA de encima y pasarle la patata caliente al senado para que el fracaso de no derogar Obamacare no sea culpa suya. De este modo Paul Ryan podría dedicarse a lo que realmente le apasiona, que es bajar impuestos a los ricos, sin que las bases del partido le critiquen por no quitarle la sanidad a 20 millones de personas.

O más, no lo sabemos. Los republicanos tienen una cuenta de votos tan precaria que no se atreven a esperar a que la CBO (Congressional Budget Office, la agencia que evalua la efectividad de las leyes en USA) haga una estimación sobre los efectos de la ley. Dado que el congreso estará en cerrado desde el viernes hasta mediados de mayo, con los representantes de vuelta en sus distritos, Ryan quiere forzar una votación antes que se sepa lo mala que es la ley (nota: la CBO dirá que es atroz, porque lo es) y que sus legisladores se coman las manifestaciones en casa de miles de ex-enfermos de cáncer aterrados que les va a dejar sin cobertura médica.

El partido republicano moderno es así de razonable.

A todo esto, vale la pena recalcar que la incertidumbre sobre Obamacare está ya teniendo consecuencias. Hablemos de un paciente de Iowa, al que podemos llamar Joe. Joe tiene una enfermedad génetica inusual que requiere un tratamiento complicado, un cuidado constante y un montón de medicamentos experimentales. Esto es caro: la factura de salud de Joe cuesta más de un millón de dólares al mes, una cantidad absolutamente demencial. Joe tiene una póliza de seguros en el mercado regulado individual creado por la ACA, pero en un estado pequeño como Iowa (3 millones de habitantes) la mera existencia de un tipo con costes médicos tan desorbitados hizo que su compañía de seguros tuviera que subir precios un 10% (la subida total fue un 40%, pero 10 puntos eran sólo para cubrir a este tipo). La ACA, por fortuna, incluye regulaciones que hace que lo que pagan la mayoría de receptores dependa de su nivel de ingresos, y varios sistemas para compartir riesgos entre aseguradoras para asegurar que al que le tocara Joe en la rifa no perdiera toneladas de dinero.

El problema es que ese sistema para compartir riesgos fue eliminado el año pasado, y en Iowa sólo queda una compañía de seguros, Medica, que ahora sabe, a ciencia cierta, que se va a comer a Joe con patatas. El mercado individual regulado en Iowa sólo cubre a 30.000 personas (la inmensa mayoría de americanos tienen seguro de empresa, y Iowa ha sido bastante torpe implementando la ACA), así que tener a un tipo que te cuesta 12 millones de dólares al año implicará subir precios al resto, sí o sí. Como Medica no sabe si la administración Trump va a seguir pagando las subvenciones de Obamacare, se están planteando seriamente abandonar el mercado, dejando a 30.000 personas sin seguro ni nadie que quiera venderles uno.

Esto, como comentaba por aquí David Anderson, tiene dos soluciones sencillas, una cínica y otra real. La cínica es que Medica le compra una mansión de dos millones de dólares a Joe en Omaha, Nebraska, a 10 metros de la frontera entre ambos estados, y librarse del problema. La real sería un cambio simple en la ACA creando un sistema nacional de reaseguro para todas las compañías de seguros médicos de Estados Unidos de modo que el coste de Joe se distribuya en un grupo de riesgo mucho mayor.

Obamacare tiene algunos problemas reales; Iowa es un ejemplo claro de uno de ellos (mercados demasiado pequeños para compartir riesgos de forma efectiva). Arreglar el sistema, sin embargo, es relativamente sencillo; cosas como un sistema de reaseguro o (mejor aún) hacer que los estados o el gobierno federal se encarguen precisamente de esta clase de costes fuera de lo común costaría muy poco dinero y mejoraría la ley muchísimo.

El problema, claro está, es que el partido republicano no está para mejorar la sanidad de nadie, sino para volar el sistema por los aires. Veremos si hoy lo consiguen.

Por cierto, el texto final de la ley que irá a votación aún no se ha hecho público.