Antes de ponerme a hablar de la histórica sentencia judicial de hoy sobre Obamacare, dejadme re-publicar, con algunos cambios, un artículo del 2009 donde explicaba el diseño general de la ley. Ha habido bastante gente que me preguntaba por qué el mandato individual era tan importante, así que vale la pena empezar desde el principio. Veamos.

1. Regulación estricta de las aseguradoras privadas

Las base del sistema de salud americano seguirá siendo el mismo, las compañías de seguro privadas. La reforma, sin embargo, las regula de forma muy estricta, introduciendo los siguientes cambios:

• a. Las aseguradoras no podrán denegar cobertura a clientes con enfermedades previas, o discriminar por ello. Ahora, mismo un ex-paciente de cáncer no va a conseguir que nadie le cubra. La reforma prohibe esta práctica.
• b. Las aseguradoras no pueden poner límites en gasto cubierto, tienen un límite estricto sobre los copagos y franquicia máximo de los pacientes y están obligados a dar un nivel mínimo de cobertura (un 60% de valor actuarial).
• c. Las aseguradoras no pueden echarte cuando te pones enfermo, no importa qué excusas pongan – algo que hacen a menudo en la actualidad.

Esto suena muy bien, pero tiene unos efectos secundarios muy obvios: bajo estas reglas, lo mejor que puedes hacer es no contratar un seguro. Las aseguradoras no pueden decirte que no cuando quieres apuntarte, así que lo racional es ir por el mundo desprotegido, y sólo darte de alta el día que te atropella un camión. El resultado sería que sólo la gente horriblemente enferma estaría asegurada, así que las primas serían espantósamente altas. Para que esto no suceda, la legislación incluye otra cláusula:

2. Obligatoriedad de tener seguro:

Para evitar que toda América se pase de listo y viva sin seguro, la reforma obliga que todo el mundo contrate un seguro médico. Quien no lo haga, deberá pagar una multa (relativamente modesta – de hecho, probablemente demasiado baja) para que no sea tan gorrón. Es una cláusula estrictamente lógica: un sistema para compartir riesgos (es decir, un seguro) necesita tener un riesgo medio manejable, y la única forma de conseguir que esto suceda es obligar que todo el mundo participe.

En el sistema americano actual, la mayoría de trabajadores reciben su cobertura médica de su empleador; las empresas están contratando más pólizas a la vez, así que obtienen mejores precios. Para asegurar que las empresas no se escaquean de esta responsabilidad, la legislación obliga a aquellas con un determinado número de trabajadores a ofrecer seguro médico a sus empleados, sea de forma directa, sea pagando una parte de un plan que contraten individualmente. Si no lo hacen, deberán pagar una penalización.

Los trabajadores autónomos o que habiten en empresas pequeñas tradicionalmente se han enfrentado al horriblemente injusto mercado individual. El poder negociador de una familia o currela en solitario es básicamente nulo, así que las primas pagadas siempre acababan siendo altísimas (y no exagero; las hemos “disfrutado”). Si quieren evitar una multa, sin embargo, tienen que contratar seguro igualmente, así que la reforma también incluye cambios en este aspecto:

3. Mercado de seguros

La reforma crea los health insurance exchanges, un mercado centralizado de seguros médicos para consumidores individuales y pequeñas y medianas empresas. El exchangeserá básicamente un portal de internet donde las aseguradoras deberán ofrecer varios planes regulados, con cuatro niveles de precios distintos. El plan será igual para todo aquel que quiera contratarlo; no podrán tocar los precios. Ofrecer seguros en el exchange es rentable, ya que tendrán una cantidad de clientes potenciales enorme; Massachusetts está utilizando un sistema parecido con éxito.

Los exchanges tendrán tres particularidades. Primero, para asegurar que ninguna aseguradora tenga un número desproporcionado de clientes con mayor riesgo, habrá una redistribución de las primas entre las aseguradoras basadas en unas fórmulas de ajuste. El sistema es utilizado en otros  sitios (Holanda), y funciona bastante bien. Segundo, como las empresas pequeñas tienen relativamente poco poder negociador, estas podrán contratar los seguros en estos mercados. Tercero, los exchanges son estatales, permitiendo que los políticos de cada región los regulen de modo que sean más o menos generosos. La ley incluye una cláusula que permite que varios estados creen regulaciones y mercados comunes, pero dudo que se utilicen.

Queda un problema por resolver, sin embargo. Las reformas del sistema harán más fácil el acceso a cobertura médica, pero eso no quiere decir que todo el mundo puede pagarse un seguro. Un sueldo de McDonalds no te llegar para pagarte nada; no sería justo condenar a los trabajadores con rentas bajas a pagar una multa eternamente. Necesitamos un cuarto paso,

4. Subvenciones para gente con pocos recursos:

El grueso de la reforma del sistema sanitario son los tres puntos anteriores; medidas importantes y básicamente gratuitas. La parte de la reforma que extiende la cobertura los millones de americanos que no tienen seguro ahora mismo, sin embargo, no es el mandato individual, sino con las ayudas para familias de renta baja.

La idea es que si una familia de cuatro gana más $88.000 al año ( $43.000 para individuos; 400% nivel de pobreza federal), el seguro se lo tendrán que pagar ellos integramente. Todos los que estén por debajo recibirán ayudas para contratar el seguro mínimo en el mercado regulado, pagando menos como más pobres sean. Si están por debajo del 133% del nivel federal de pobreza, tendrán la opción de Medicaid, con algunas excepciones (más luego). El resto, mercado privado con subvención. En contra de lo que dicen algunos, asegurar a aquellos sin seguro no sale ridículamente caro; gran parte del gasto va a ayudas a gente que ya tiene cobertura, pero que paga unos precios absurdos en el mercado individual o en pequeñas empresas.

Queda el último punto, por cierto: ¿Cómo lo pagamos?

5. Financiando la reforma:

La ley se financia utilizando una combinación de reformas en el sistema de medicina y tres impuestos. Primero, una tasa que gravará a los “Cadillac Plans“, los seguros ofrecidos por empresa. Ahora mismo están libres de impuestos (es decir, lo que le cuesta a mi jefe darme seguro con cuenta como salario en la declaración de la renta); en unos años, los seguros serán gravados por encima de un cierto límite. Este es un impuesto esencial, ya que contribuye a moderar el aumento de costes de forma muy efectiva. Los otros impuestos son menos importantes: una subida de la cuota de la seguridad social / Medicare para gente que gane más de $200.000 al año (incluyendo -novedad- en el impuesto sobre capitales) y -mi favorito- tasas variadas sobre cirugía estética no terapéutica, bronceados, y cacharros médicos variados.

Para complementar estos impuestos, la reforma incluye una barbaridad de cambios diseñados para reducir costes en el sistema médico americano, el más caro (e ineficiente) del mundo. Cosas como pagar a hospitales por paciente / dolencia y no por tratamiento, favorecer la medicina preventiva, informatizar la consultas, estandarizar papeleo, mejorar la coordinación entre médicos, y un largo etcétera de reformas pequeñas y grandes para racionalizar el sistema.

La CBO, de hecho, cree que el plan reduce el déficit americano de forma considerable a largo plazo. Los recortes de gasto (que los hay – hay muchos programas inútiles) más los impuestos cuestan menos que los subsidios para contratar seguro. La reforma se paga sóla.

Conclusión: un primer paso

La reforma no entra en vigor realmente hasta el año 2013-2014; lo que veremos antes es preparación y pequeños cambios. No es, ni de lejos, una reforma perfecta; implementarla será complicada, especialmente en los estados del sur que aún no han ni empezado a diseñar sus exchanges. Los estados que decidan no crearlo, por cierto, no se quedan fuera; la ley incluye la opción que sea el gobierno federal el que les monte uno desde Washington.

¿Es el monstruo nacionalizador que dicen los republicanos? Como véis arriba, ni de lejos. De hecho, es muy limitada. ¿Es cara? No, ni de lejos; es de un tacañismo extremo. ¿Es ineficiente? No demasiado; el número de gente sin seguro se reducirá muchísimo por relativamente poco dinero. ¿Crea un sistema de sanidad universal? No en el sentido estricto; el tacañismo de los subsidios hará que más de uno prefiera pagar la multa a contratar un seguro – y por descontado, los inmigrantes seguirán sin comerse un rosco.

No, no es la mejor ley del mundo – pero no está mal del todo.

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Nota aleatoria al margen: el llamado Doctor Fix que menciona Rillot es relativamente poco importante; una herencia de una ley torpe nunca arreglada de años atrás. En los noventa el Congreso republicano aprobó un mecanismo de actualización de los precios pagados por Medicare completamente draconiano. Tan draconiano, de hecho, que nunca se atrevieron a hacerlo efectivo – el Congreso, cada año, ha votado aplazar su puesta en práctica, y seguir pagando lo mismo. Los demócratas no han hecho más que eliminar esta práctica, y confiar que el gasto se modere gracias a la reforma principal.

Sí, el procedimiento legislativo americano es estúpido.