Internacional

La casi-no-reforma de sanidad de los republicanos

7 Mar, 2017 - - @egocrata

El partido republicano presentó ayer su propuesta para reformar la sanidad en Estados Unidos, derogando la Affordable Care Act (ACA), la reforma de Obama. Es interesante comparar ambos textos, empezando por sus piezas esenciales.

Comparando las dos leyes: estructura básica

El punto de partida de la ACA era crear un sistema de salud que no negara acceso a la sanidad a aquellos que habían tenido una enfermedad previa, lo que en jerga local se conoce como pre-existing condition. La ACA prohibe a las aseguradoras denegar cobertura o discriminar contra pacientes con pre-existing conditions. Para evitar que la gente sólo contrate seguro cuando se pone enfermo, la ACA crea un sistema de incentivos, imponiendo una multa a quien no contrate un seguro. El problema, claro está, es que hay gente que no puede pagar un seguro o la multa. Para evitar excluir a los más pobres, la ley incluye un sistema de créditos fiscales o seguros públicos (Medicaid).

El punto de partida de la American Health Care Act (AHCA), la alternativa republicana, es crear un sistema de salud que no niegue acceso a la sanidad a aquellos que habían tenido una enfermedad previa, lo que en jerga local se conoce como pre-existing condition. La AHCA prohibe a las aseguradoras denegar cobertura o discriminar contra pacientes con pre-existing conditions. Para evitar que la gente sólo contrate seguro cuando se pone enfermo, la AHCA crea un sistema de incentivos, permitiendo a las aseguradoras cobrar más a quien está dos meses sin seguro. El problema, claro está, es que hay gente que no puede pagar un seguro o la penalización. Para evitar excluir a los más pobres, la ley incluye un sistema de créditos fiscales o seguros públicos (Medicaid).

Supongo que os habréis dado cuenta que la estructura básica de las dos leyes es esencialmente la misma: obligación de cubrir a todo el mundo, incentivos para permanecer asegurado, subsidios. La alternativa de los republicanos a Obamacare es, casi literalmente una copia de la estructura básica de Obamacare. La revolución que prometió Paul Ryan ha acabado siendo el mismo sistema de salud, al menos en el diseño básico.

Comparando las dos leyes: implementación

Por supuesto, esto no quiere decir que la ACHA no tenga diferencias significativas con Obamacare. Para empezar, la estructura del mandato individual es bastante distinta. En el sistema actual, alguien que no tiene seguro debe pagar una multa. En la propuesta republicana, las aseguradoras podrán cobrarte un 30% adicional durante un año si has estado sin seguro durante más de dos meses. Esto quiere decir que la gente sin cobertura retrasará todo lo que pueda darse de alta en un seguro hasta que se ponga enferma, creando un problema de selección adversa colosal a medio plazo en el mercado individual.

La diferencia principal, sin embargo, es cómo la ACHA “ayuda” a quien tiene poco dinero. En el lado de Medicaid, el programa público para gente que vive cerca o bajo el umbral de la pobreza, la nueva ley mantendría todo sin cambios hasta el 2020, para congelar el gasto y las altas en el programa a partir de ese año. El gobierno federal pasaría de cubrir los gastos de Medicaid (ahora paga un porcentaje del coste) a dar una cantidad fija por asegurado, recortando su financiación. Esto quiere decir que a partir del 2020 Medicaid empezará a expulsar a gente del programa a manos llenas.

La parte interesante son los créditos para comprar seguros en el mercado privado para las clases medias. Obamacare da ayudas según el nivel de renta a todo aquel que viva por debajo de 400% el nivel de pobreza ($98,400 para una familia de cuatro); cubriendo un porcentaje mayor de la póliza como menos dinero tienes. Los republicanos, en cambio, han decidido que las ayudas serán según edad, no nivel de renta. Los menos de 30 años recibirán una ayuda de $2.000 al año, entre 30 y 40 recibirán $2.500, y así sucesivamente hasta $4.000 para aquellos entre 60 y 65, cuando pasarían a Medicare. Cualquier matrimonio que gane menos de $150.000 al año recibirá exactamente las mismas ayudas, sin que importe su nivel de renta.

Esto presenta dos problemas. Primero, la ACHA permite a las aseguradoras discriminar por edad en sus pólizas mucho más que Obamacare. En la ley actual, una aseguradora puede cobrar a alguien de 60 años hasta tres veces más de lo que cobra a alguien de 20. En la propuesta del GOP, este multiplicador puede ser hasta cinco veces más.

Segundo y mucho más relevante, los créditos fiscales que ofrecería la ACHA no cubren el coste de un seguro médico ni por asomo. El coste medio anual de un plan “bronce” (el seguro más barato en el mercado regulado bajo la ley actual) es de $3,732 para una persona de 30 años. Para alguien de 50, el coste es $5,874. Estos son seguros sin florituras, con franquicias cercanas cercanas a los $6.000 anuales, y copagos elevados. Para la inmensa mayoría de asegurados en el mercado individual, la ACHA representará o una subida brutal de lo que tienen que pagar de su bolsillo, o verse obligados a reducir considerablemente su nivel de cobertura.

La propuesta del GOP es, entonces, una revisión de Obamacare que encarece el seguro a los pobres y viejos y favorece a ricos y jóvenes. Entre aquellos que están ahora en el mercado regulado de la ACA, la inmensa mayoría se van a pegar una galleta considerable en costes sanitarios. La ACHA es la ACA, sólo que tacaña, con varios detalles singularmente torpes y componentes alegremente regresivos, que además baja los impuestos a los ricos. No parece algo fácil de vender al público.

¿Qué sucederá ahora?

Hace unos días explicaba el dilema al que se enfrentan los republicanos con la sanidad: lo que ellos consideran un problema de la ACA (su carácter redistributivo) no es la parte impopular de la ley (el mandato individual, subsidios insuficientes). Haciendo las cosas más difíciles, la parte impopular o es esencial para que el mercado funcione (el mandato), o sólo se arregla haciendo la ley más progresista, no menos. Como dice Ezra Klein, la propuesta del GOP  no parece saber qué problema está intentando arreglar.

Si a este dilema le sumamos las promesas irrealizables lanzadas por Trump (“todo el mundo tendrá seguro médico cubriendo más por menos dinero”, nada menos), la considerable división interna del partido (ya hay voces diciendo que el plan de Ryan es demasiado generoso con los pobres, y el ala moderada quiere mantener Medicaid intacto), y el escaso talento legislativo del presidente (que no parece muy por la labor de apoyarla), creo que su aprobación será como mínimo muy complicada.

De momento, en un acto de cinismo político entrañable, los republicanos empezaran a votar sobre la ley en comité antes que la CBO (la oficina presupuestaria del congreso) pueda presentar su informe sobre el coste y efectos de la legislación. Tras tirarse siete años quejándose que la ACA fue aprobada con nocturnidad y alevosía, a pesar de los trece meses de debates que costó aprobarla, los republicanos han hecho público sus proyecto dos días antes de empezar a votar sobre ella, y sin que la CBO pueda estudiarla. Los tipos además no han incluido nada en la ley para pagarla (algo que Obamacare, por cierto, sí hacía mediante un montón de impuestos progresivos), así que una vez se acaben los impuestos de la ACA, aumentará el déficit.

El proyecto de ley, de momento, empieza el largo camino legislativo en el Congreso. Veremos dónde acaba.

Lo mejor de la ley:

Una sección de seis páginas que prohíbe que los ganadores de sorteos de lotería puedan apuntarse a Medicaid. Nadie parece tener la más remota idea de lo que hace ahí. Dudo que haya un colectivo enorme de ganadores de lotería saqueando las arcas públicas con su seguro médico subvencionado, pero nunca se sabe.