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Lactancia materna: ¿es la leche?

19 Feb, 2016 - , y -

Existe una conciencia cada vez mayor sobre la importancia de basar las políticas públicas en evidencias empíricas contrastadas y no solamente en intuiciones sustentadas por grandes principios ideológicos o normativos de los políticos que las formulan y ponen en marcha. Una vez que el principio de la evidence-based policy se acepta, pasa a ser fundamental una discusión acerca de qué evidencias empíricas son mejores –más fiables– y en qué condiciones consideramos que la evidencia empírica es suficientemente sólida como para justificar intervenciones relevantes.

El fomento de la lactancia es un ejemplo de política pública con implicaciones en los ámbitos de la salud y del desarrollo infantil que ha tenido una recepción especialmente “exitosa” en los países desarrollados. Las instituciones sanitarias han promovido en las últimas décadas la lactancia materna frente a la artificial basándose en recomendaciones de organismos como la Organización Mundial de la Salud (OMS) que “recomienda la lactancia materna exclusiva durante seis meses, la introducción de alimentos apropiados para la edad y seguros a partir de entonces, y el mantenimiento de la lactancia materna hasta los 2 años o más.” Esta idea, repetida como un mantra por los profesionales de la salud y los medios de comunicación, ha contribuido a que en solamente una o dos generaciones se haya modificado radicalmente el consenso en torno a las pautas de alimentación infantil en los primeros años de vida. Según los escasos datos de que disponemos en España el 78,6% de los niños en 2006/7 fueron alimentados total o parcialmente mediante lactancia materna y la duración media de la lactancia materna fue de 17 meses. La media en la OCDE era de 85,7% en 2005. En Estados Unidos donde, aquí sí, los datos son más detallados y están más actualizados, el porcentaje de niños que fue alguna vez alimentado por lactancia materna pasó del 71,4% en 2002 al 80% en 2012. Según los mismos datos, la lactancia materna exclusiva tiene menos cobertura, aunque los datos no dejan de ser interesantes: el porcentaje de niños que fue alimentado en exclusiva con lactancia materna hasta los tres meses pasó del 29,6% en 2003 al 43,3% en 2012. Y los que llegaron a ser alimentados de esta forma hasta los seis meses pasaron del 10,3% al 21,9%.

¿Cuáles son, según los policy makers (aquí) y los profesionales de la medicina (aquí), los beneficios de la lactancia materna? El consenso actual señala beneficios en el corto y largo plazo para la salud de los niños. Entre los más repetidos destaca, en el corto plazo, un efecto positivo sobre el sistema inmunológico de los niños que reduce la prevalencia de enfermedades como la neumonía, algunos tipos de gastroenteritis y la otitis media. Entre los de largo plazo se mencionan sobre todo una reducción del riesgo de diabetes tipo II, un menor riesgo de obesidad y mejores resultados en pruebas cognitivas. Existe una cantidad abrumadora de trabajos estimando la magnitud exacta de estos beneficios. Sin embargo, este aluvión de artículos empieza a convivir con otras investigaciones que presentan indicios de que gran parte de esta evidencia podría, en realidad, no ser tan contundente.

La medición de los beneficios de la lactancia materna frente a la artificial se caracteriza, como muchas otras intervenciones relacionadas con el bienestar infantil, por la imposibilidad (tanto por motivos prácticos como éticos) de llevar a cabo experimentos en los que la asignación de los niños a los grupos tratado y no tratado sea controlada. Dicho de otro modo, los investigadores no pueden asignar de forma aleatoria  a los niños al grupo tratado (alimentados con lactancia materna) y al grupo de control (alimentados con leche de fórmula), con el fin de neutralizar el efecto de ciertas características físicas, psicológicas o socioeconómicas de sus madres que influyen en la adopción y adherencia a la lactancia. Al no ser esto posible, las investigaciones basan sus estimaciones en datos observacionales (generados sin control sobre qué tipo de madres recurren o no a la lactancia materna) y, por tanto, aquejados de diversos problemas, entre otros el del sesgo de autoselección. Si las madres de un cierto tipo se “autoseleccionan” al optar por la lactancia materna (es decir, si las que optan por este tipo de alimentación frente a la lactancia artificial tienen unas características que están asociadas positivamente con la salud o el desarrollo cognitivo de los niños), es posible que toda o parte de la ventaja que observamos en los niños alimentados con leche materna se deba en realidad a algunas características de sus madres, y no a la leche en sí. Por ejemplo, en el caso de Estados Unidos, la adopción de la lactancia materna está fuertemente estratificada por clase y, sobre todo, por raza: por sus circunstancias familiares o socioeconómicas, son las madres desfavorecidas las que menos posibilidades tienen de optar por la lactancia exclusiva.

De entre los estudios recientes que proyectan serias dudas sobre la validez de los datos en que se basa el consenso médico actual sobre esta materia destaca un artículo publicado en 2014 en la revista Social Science & Medicine. El artículo analiza el impacto de la lactancia materna en la población general estadounidense comparando los resultados en salud y desarrollo cognitivo entre hermanos tratados y no tratados (es decir, alimentados unos con lactancia materna y otros con leche artificial dentro de la misma familia). Este diseño permite atenuar el efecto de las condiciones socioeconómicas de las familias y de las características (físicas, educativas, etc.) de las madres. Cuando a los beneficios asociados a la lactancia se les resta el efecto específico que sobre la salud y el desarrollo tiene cada familia, la evidencia indica que los beneficios de la “lactancia materna” dejan de ser apreciables estadísticamente. En definitiva, estos beneficios en realidad parecen tener más que ver con cómo son las madres y con los recursos del entorno familiar.

Aunque afortunadamente este trabajo, entre otros, ha logrado una amplia aceptación fuera de los círculos estrictamente académicos (véase aquí), es previsible que su difusión se vea limitada por la resistencia de algunos responsables de la política de promoción de la lactancia. Como intervención pública, la promoción de la lactancia materna es una medida muy barata en la implementación, ya que sus costes de ejecución, salvo los relacionados con los permisos de maternidad, recaen casi enteramente en manos privadas. Pero, dados los indicios que sugieren que sus beneficios sobre los niños pueden no ser realmente los que se le han atribuido en las últimas décadas, conviene prestar más atención a la otra cara de la moneda. La adopción de la lactancia materna exclusiva durante los primeros meses y combinada (con la introducción progresiva de alimentos sólidos) hasta al menos los dos años implica unos costes notables para algunas madres. Cuando la lactancia materna no es una opción, bien por razones fisiológicas o prácticas, la presión social tiene importantes consecuencias para las madres en forma de culpa o ansiedad (aquí), algo que parece perjudicial para el bienestar de sus hijos. Estas madres (y padres) deben saber que la evidencia más reciente y metodológicamente más rigurosa sugiere que son ellas y su implicación en la crianza (más que su leche) las que tienen un impacto positivo y duradero en el bienestar de sus hijos.

Estos resultados deberían llevar a los profesionales de la medicina a matizar sus recomendaciones sobre alimentación infantil, tratando de eliminar el estigma que actualmente se asocia a la lactancia artificial, y a los policy makers a replantear la naturaleza de los permisos de maternidad y paternidad pues, si es cierto que es la implicación en la crianza y no la leche materna lo que resulta beneficioso para los niños, padres y madres podrían disfrutar de los permisos en similares condiciones.

Por último, nuestra reflexión tiene implicaciones más allá del ámbito que nos ocupa. Es una buena noticia que se haya extendido el afán de inspirar algunas las políticas públicas en el conocimiento científico y técnico sustentado en datos. Sin embargo, el principio de las políticas basadas en la evidencia empírica no deja de ser un brindis al sol si la producción de datos sigue dependiendo de vaivenes políticos y del desinterés administrativo, o si no hay una inversión suficiente que garantice la calidad de los datos. Sin buena evidencia, no hay paraíso.