Política

«Manténganse fuera del alcance de los niños»

29 Abr, 2015 - - @egocrata

En todas las casas hay objetos, aparatos y maquinas que hay que manejar con cuidado. Son cosas que pueden parecer inofensivas, pero que si no se manejan con cautela, son trasteadas con torpeza o son tomadas como un juego pueden hacer que la persona que las manipule se haga daño. Hay cosas que hay que mantener fuera del alcance de los niños, pura y simplemente.

Del mismo modo que en la casa hay objetos peligrosos, en el sistema político de cualquier país hay también cosas que deben ser manipuladas con cuidado. Instituciones como los bancos centrales y la maquina de imprimir dinero, las ofertas de empleo público o las adjudicaciones de contratos de infraestructura, sin ir más lejos, son la clase de cachivaches que si no se manejan con precaución pueden dar disgustos. Las hiperinflaciones, redes caciquiles y patronazgo galopante son situaciones que queremos evitar, al fin y al cabo. Sencillamente, hay cosas que hay que mantener fuera del alcance de los políticos, por su propio bien y el bien del electorado.

El lunes escuchaba por la radio una historia que aunque bastante inofensiva es un ejemplo clásico de esta clase de problemas. El gobierno federal americano tiene una agencia independiente llamada la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), un grupo de expertos en temas de salud que publica con cierta frecuencia recomendaciones sobre tratamientos preventivos en servicios médicos. Los informes de la USPSTF son lecturas fascinantes para cualquier amante de la literatura burocrática no vinculante: bien escritos, llenos de información y análisis experto sobre sanidad,  en plantillas no actualizadas desde 1997. Es una especie de compilación redactada por burócratas altamente preparados de todo lo que sabemos sobre la eficacia de tratamientos preventivos en medicina, con una letra que indica lo bien que funcionan.

Los heróicos burócratas del USPSTF este año están preparando su informe sobre mamografías. Las mamografías, por varios motivos que no vienen al caso, son algo muy importante en Estados Unidos. Hay campañas enormes de concienciación, organizaciones filantrópicas dedicadas a ofrecerlas, entusiasta movilización social y una fuerte carga emotiva. El cáncer de mama es una enfermedad grave que los americanos se toman extraordinariamente en serio. Me paso la vida en eventos para recaudar fondos para luchar contra el cáncer de mama, creedme. Y está bien que así sea.

En este contexto, resulta que en el informe de recomendaciones de este año los expertos del USPSTF llegan a la conclusión que no hay suficiente evidencia empírica para decir que las mamografías para mujeres entre 40 y 50 años son necesarias, y por lo tanto, no van a darles la calificación de prioritarias. Les darán una «C» en su pequeña escala de letras, mientras que dejaran las mamografías entre 50 y 75 como una «B».

Ante esto, el Congreso de los Estados Unidos ha escuchado lo que dice la voz de la ciencia y ha decidido que no le gusta en absoluto. Estos últimos días una cantidad preocupante de representantes y senadores han tomado el micrófono y declarado con voz estentórea que la USPSTF y sus recomendaciones son un peligro para la sanidad pública, una falta de respeto a las víctimas y algo que va a provocar la muerte de miles de mujeres por todo el país. Todo, obviamente, basado en el enorme poder la experiencia personal y la anécdota, sin que nadie realmente se haya molestado en leerse el informe.

¿Qué van a hacer los legisladores ante tan magna afrenta? Pues seguramente harán lo mismo que hicieron hace seis años, la última vez que los pobres funcionarios del USPSTF se pronunciaron sobre el tema. El 2009, en pleno debate sobre la reforma de la sanidad, el USPSTF tuvo el atrevimiento de sugerir en voz alta que no había suficiente evidencia empírica para justificar mamografías en mujeres de entre 40 y 50 años. Entre gritos de «death panels, death panels» la mayoría demócrata del Congreso aprobó una enmienda a la Affordable Care Act diciendo que el gobierno federal debía ignorar las recomendaciones de sus propios expertos. Esto hizo que el departamento de sanidad escribiera regulaciones sobre servicios mínimos en seguros médicos sin prestar atención a la evidencia científica sobre la materia que los funcionarios de la oficina de al lado habían redactado, y así acabaron incluyendo un diagnóstico medio inútil en la lista de servicios de medicina preventiva obligatorios. Esto obviamente cuesta dinero, pero para el Congreso era mejor atender a la alarma social que a la evidencia empírica. Total, la sanidad en Estados Unidos es barata.

La lección en este caso es que en no pocas materias es mejor mantener la capacidad de decisión fuera del alcance de los políticos. Los legisladores son como niños, un poco cafres, erráticos y dados a caprichos; en materias técnicas a menudo no son grandes amantes de la racionalidad. Cuando les toca tomar decisiones de gasto sobre temas sensibles a menudo prefieren hacer lo que suena bien a lo que es correcto o lo que indica la evidencia empírica. Para evitar que pierdan la cabeza y se pongan a intentar operar pacientes a golpe de referéndum, es mejor tener agencias independientes o burócratas que no dependen del ruido mediático tomando las decisiones técnicas.

Irónicamente, una de las ventajas relativas que tiene Estados Unidos es que el Congreso es a menudo tan inoperante que aunque los legisladores quieran tomar decisiones casi nunca son capaces de hacerlo. En España, donde un gobierno con mayoría absoluta sólo tiene que pedir que sus diputados aplaudan para hacer alguna barbaridad a menudo no tenemos esa suerte.

No se me escapa, por cierto, que por este mismo motivo los políticos nunca deben ser los que diseñan la política de infraestructuras en última instancia. Sabe Dios que en España tenemos un montón de elefantes blancos, desde LAVs a aeropuertos, pasando por líneas de metro con escandalosos excesos de capacidad. Los políticos tienen siempre la tendencia de gobernar a golpe de titular, y en Madrid a menudo acaban haciéndolo. Hay días que me parece un pequeño milagro el país todavía funcione, la verdad.

Por supuesto, establecer el equilibrio ideal entre políticos y expertos no es un problema fácil. Pero eso lo dejaremos para otro artículo.


20 comentarios

  1. […] Manténganse fuera del alcance de los niños […]

  2. Ping dice:

    Nate Silver en «The Signal and the Noise» pone precisamente como ejemplo de falsos positivos el del cancer de mama y las mamografías. Según el libro, la probabilidad de que una mujer de 40 a 50 años tenga cáncer de mama, incluso cuando una mamografía se lo ha detectado, es del 10%. No sólo se toman decisiones sobre el gasto público al margen de la evidencia científica sino también de la probabilidad.

    • Tenpao dice:

      En The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer de Siddhartha Mukherjee (que por cierto recomiendo) también comentan el tema y si no recuerdo mal en algún libro de Malcom Gladwell.

      Al parecer como prueba diagnóstica es básicamente inutil, por lo menos en ciertas edades. En cierta forma se puede considerar un éxito del las campañas de prevención, tanto se ha insistido con el tema que ahora todo el mundo lo tiene interiorizado y les parece fundamental, aunque realmente no aporte nada.

    • Estilpon dice:

      Muy acertado el ejemplo. Siguiendo con la estadística, en más de una universidad estadounidense, ponen como ejemplo en sus cursos de estadística la cuestión de las mamografías: los falsos positivos y la inferencia bayesiana.
      Recuerdo el caso de Duke.

  3. HPerezTapia dice:

    Roger, este argumento es la defensa del gobierno de los mejores, la república utópica dónde la ciencia manda y decide lo que «es mejor».

    No obstante, tú sabes que la democracia no es cuestión de tener razón sino de tener votos, y está bien que sea así. Si los votantes creyeran que las decisiones técnicas deberían tomarse siguiendo criterios científicos, votarían consecuentemente. Mientras no votemos (voten) de esa manera tendremos lo que nos merecemos, ni más ni menos, pero la esperanza es lo último que se pierde.

    Héctor

    • Alatriste dice:

      Yo diría que el tema es más complicado… ocurre como en el famoso ejemplo de «la nave del estado» de Aristóteles y su crítica a la democracia. Para el filósofo una nave debía ser mandada por un capitán veterano y no por votación de los pasajeros, que no saben nada de corrientes, vientos, arrecifes ni velas o timones.

      La respuesta obvia a la crítica de Aristóteles es quien decide cuál es el capitán experto y cómo, problema que en las naves de los estados usualmente había sido resuelto a mamporro limpio, método que ha conservado una sorprendente popularidad desde entonces hasta nuestros días. Y la respuesta de la democracia moderna es que votar qué marino tiene pinta de ser el mejor capitán para que capitee la nave de todos (porque no somos pasajeros sino los navieros dueños del barco en cuestión).

      Pero el problema surge cuando el capitán tiene que decidir sobre cuál es el mejor alimento para las cabras que forman parte de la carga, porque él sabrá de barcos pero no de cabras… ni de infraestructuras ferroviarias, ni de física nuclear, ni de medicina preventiva. Ahí es dónde es mejor poner límites a la capacidad de decisión del capitán por muy electo que sea y obligarle a tener en cuenta el criterio de los técnicos.

      • antonio dice:

        »porque no somos pasajeros sino los navieros dueños del barco en cuestión» ¿’Que somos los navieros dueños?¡ Te veo muy optimista. Los dueños de algo son sus propietarios, reales y juridicos, y el barco España tiene …. otros propietarios-navieros. Y, entre ellos, tampoco esta el supuesto capitán y sus sobresueldos. El resto (el 90% de la población) como mucho somos algo así como inquilinos-polizontes en tránsito.
        ‘poner límites a la capacidad de decisión del capitán por muy electo que sea ‘ porque mucho que maniates al capitan, él, insisto, no es el que manda.
        Saludos,

        • Alatriste dice:

          A ver si lo adivino: los dueños de España son «la casta», que domina el país por medios misteriosos – pero armados con cañones de 12o mm – en los que no tenemos arte ni parte, no tienen nada que ver con nosotros. Y por supuesto, si el capitán y los oficiales cobraban sobresueldos eso de ningún modo es culpa nuestra, aunque les votasemos por mayoría absoluta. No, qué va, nosotros, el pueblo llano, austero, sencillo y hontado, no tenemos la culpa de nada…

          Con toda franqueza, a mí me parece que el optimista eres tú. Nosotros – donde «nosotros» significa todos – somos los dueños del país, nosotros pagamos su mantenimiento, nosotros elegimos a quienes lo gobiernan, y si el resultado es malo la culpa es principalmente nuestra, no del Hado ni del Sursum Corda ni de una cábala secreta. Somos nosotros quienes hemos hecho este país como es y no solo cuando decidimos votando en las elecciones sino cuando – por poner solo un ejemplo y no extenderme demasiado – preferimos pagar en negro y sin factura al fontanero para n pagar los impuestos que debemos.

          • antonio dice:

            No lo adivine. Sólo lea.Esto es mera y básica economía financiera. No es ninguna otra cosa. Ni voluntarismo, ni fantasia política: mi voto es igual al voto de todos, etc..De modo esquemático: si uno de los socios (llámale, mejor, élite ecónomica) tiene el 80 % de la riqueza, capital, patrimonio, medios de producción, etc.., porque quiere hacer creer al resto con su discurso que no son los que mandan. Poder y mando ,mayor, mucho mayor, que el que tiene el 20%. ¿El que tiene el 20 % es igual o superior en mando y responsablidad al que posee el 80%. Son iguales de responsables, segun su relato. ¿Que es lo que no entiende de esto?. Digame una sola sociedad, un sólo caso, hoy e históricamente, que semejante desigualdad de poder económico no haya derivado SIEMPRE en expolio y extracción de rentas de la población. En detalles concretos, ¿ La factura del fontanero es lo mismo que las obras en negro de la reforma de Genova? ¿Son del mismo importe y responsabilidad esa factura que el fraudulento y multimillonario déficit tarifario eléctrico? ¿Es la misma cantidad que los 35.000 millones/año ,que la banca saquea a la ciudadanía ( legalmente) en el carry-trade desde Banco Central -interes al 0,25%- a la deuda soberana -4%/5%-, De otro modo: usted es de los que piensan que toda la culpa y responsabilidad era del maquinista del Alvia (único resposable hasta la fecha), de los voluntarios del Prestige por no limpiar bien el petróleo (idem), del juez Silva, de Barcenas, … Y también, por supuesto,son igual de culpables, y al 99 % si es necesario, los 70.000 minusvalidos desconectados ( y asesinados) de los subsdios de dependencia,de los hipotecados desahuciados sin posiblidad alguna de refinanciación , de los cientos de miles de pequeños y medianos empresarios quebrados por un corte de crédito injustificado, los +4 millones de parados, etc… Siga con su relato..

  4. teofiloserrano dice:

    La cuestión es que si los políticos reaccionan así, es porque creen que de esa forma ganarán votos. El problema es quien toma la responsabilidad de educar a los electores, sin caer en el despotismo ilustrado.En el fondo se trataría de aclararles lo que les cuestan a su bolsillo determinadas peticiones.
    Fíjate que esto pasa con la alta velocidad. A lo mejor habría que valorar la willingness to pay de los ciudadanos (preguntándoselo claro) en los análisis coste beneficio.
    Y luego están los lobis, lo que requiere gobiernos independientes, claro que eso…

  5. teofiloserrano dice:

    Cuando me refiero a la WTP me refiero a cuanto pagarían porque a su ciudad llegara la AV, no cuanto pagarían por usarla que eso, naturalmente, se hace

  6. xos dice:

    Hombre, las infraestructuras pueden responder perfectamente a criterios políticos. Es decir, a un fin político. ¿Crear un par de ciudades muy potentes?, bien, es una decisión política, tiene un coste. ¿Repartirlas lo mejor que puedan, aumentando la igualdad entre comunidades, pero bajando la competitividad de las más potentes? Es otra decisión política, tiene otro coste. ¿Qué es mejor? Pues ahí son políticos los que deciden. Después, los criterios cientifico-técnicos son los que deben imperar a la hora de proyectarlas.

  7. Jorge E. dice:

    Me viene a la memoria esta entrada de NeG.

    http://nadaesgratis.es/admin/saber-de-probabilidades-salva-vidas

    Un saludo,

  8. Liverpuliano dice:

    Una de las cosas buenas del Sistema de NHS británico donde trabajo son las NICE guidelines, que aunque el gobierno Tori desde hace 5 años se ha intentado cargar, reduciendo su presupuesto y otorgándoles menos peso, los profesionales sanitarios aún creen ciegamente en ellas. Así que el problema no es solo de políticos o hospital managers, también incluye que el personal sanitario les quiera seguir el juego. Y de tener un cierto critical appraisal cuando te enfrentas a tratamientos y opciones.

  9. BloodyKefka dice:

    Yo creo que esto es como lo que ocurre con la medicina. Un médico no hace nada que tú no autorices primero. Si los políticos son los representantes del pueblo, es normal que se les pregunte ya que les va a afectar. Porque si, los expertos son expertos, pero son también humanos y sus decisiones afectan a otros humanos como ellos. Como bien dices no es tan sencillo de equilibrar.

    Eso si, aquí se demuestra que quien dice que el único valor de los políticos es «elegir asesores» como leí el otro día en twitter, merece que le den con la mano abierta.

  10. Hastaelgorro dice:

    Sinceramente sr. Senserrich, creo que ud. podría haber empezado por tratar de discurrir sobre las dos últimas líneas de su artículo. Lo demás es demagogia de muy baja calidad. Dice el sr. Senserrich en su segundo párrafo: «Sencillamente, hay cosas que hay que mantener fuera del alcance de los políticos, por su propio bien y el bien del electorado.» la pregunta es obvia: ¿Y en manos de quién las dejamos?
    Por otra parte, no sé si se me escapa algo. Que no haya «suficiente evidencia empírica para decir que las mamografías para mujeres entre 40 y 50 años son necesarias», no quiere decir que haya una garantía absoluta de que no sirvan para nada. Tampoco veo que, según sus palabras, el informe de certeza empírica sobre nada y se ampara en un «no hay suficiente» que a ver quién es el guapo que da por bueno. Y en unas sociedades como las nuestras, obsesionadas por la muerte y la salud, ya me dirá usted quién toma una decisión tan atrevida como la que propone. ¿Es culpa de los políticos exclusivamente, del público o del negocio de la medicina? ¿Aprobaría usted la norma que reclama o lo hace desde la comodidad de quién no tiene que tomar esas decisiones? Creo que simplifica usted mucho el asunto. Me parece sr. Senserrich que ha escogido usted un mal ejemplo para su reflexión.
    Hay dos maneras de entender este artículo:
    1. Como un pretendido rapapolvo a la clase política y sus deudas para-electoralistas. Aprobado.
    2. Como un nuevo ataque hacia lo público. Y por ahí ya no paso.
    Pero yo diría que la reflexión del sr. Seserrich va más por lo segundo, como justifica sus tesis del primer párrafo al calificar de cachivaches las herramientas de políticas públicas.
    Estaría bien que algún día el sr. Senserrich nos hablara de ese cachivache de la economía en manos de economistas.

    • Sergio dice:

      Me asombra que la decisión «atrevida» sea la de dejar de radiar las mamas de las mujeres mientras no haya evidencias que muestren que sus beneficios superen a sus perjuicios.

    • Alatriste dice:

      Sinceramente, señor Hastaelgorro, va a tener que extenderse un poco más si quiere sostener que defender a los funcionarios de la administración pública estadounidense de las interferencias – nada desinteresadas – de los lobbies y las empresas que ganan dinero con millones de mamografías es un ataque hacia lo público… por lo menos lo justo para explicarnos dónde demonios está el ataque, para que así podamos decidir si tiene razón. Yo por lo menos no lo veo por ninguna parte; es más, a mí me parece que el artículo es justamente lo contrario.

      • Hastaelgorro dice:

        A ver si me explico mejor:
        1. Sr. Sergio. Vuelva a leer mi post que no sé qué tiene que ver con lo que me dice. Las políticas de prevención del cáncer de mama entre las mujeres parece un asunto peliagudo, sobre todo para ellas, que son quienes pueden padecerlos. Si no tiene claro porque, según el articulista, el informe no pasa de sugerir sin certificar completamente su falta de eficacia, ¿las eliminaría usted como responsable de políticas de salud? ¿O se lo pensaría un poco? Pregúntele a su señora, a ver qué le dice. No es solo electoralismo, es algo más complicado, por eso digo que no creo que el ejemplo buscado por el articulista sea muy propicio a sus tesis. Pero este no es el fondo del artículo y ahí…
        2. …enlazo con usted sr. Alatriste. Yo imagino que usted como buen lector que es, enseguida se habrá dado cuenta de que el tema de fondo aquí no es el dichoso informe sino si se debe poner en manos de los representantes públicos, que al fin y al cabo son los políticos, ciertos mecanismos. Como siempre el sr. Senserrich nos pone un ejemplo de Estados Unidos, que es donde vive, aunque imagino que quiere hacer, como siempre también, algún tipo de reflexión general que nos sirva aquí, en nuestro país. Dejando lo de las mamas de lado, Mr.Senserrich trata a estos mecanismos de cachivaches, así y ya está, y luego dice: «Sencillamente, hay cosas que hay que mantener fuera del alcance de los políticos, por su propio bien y el bien del electorado.» Lo que viene a continuación no es más que un ejemplo que para el articulista sirve para confirmar la posición declarada más arriba. Es su argumentación. No parece, a consecuencia de lo dicho, que al sr. Senserrich le tenga demasiado afecto ni a los cachivaches (suena un poco despectivo, ¿no?) ni a quien los maneja, pero una cosa sin la otra no tiene sentido ¿verdad? La pregunta que le hago es; ¿y en manos de quien las dejamos entonces? ¿Solo de los técnicos? Y a estos, ¿quién los escoge? ¿Con qué fin? ¿O está sugiriendo otra opción? No seré yo quien defienda a los lobbies farmacéuticos ni de ninguna clase, ni a la clase política en general, pero cuidado. Sin políticos no hay políticas, y sin estas no hay servicios. La implantación de un sistema público de salud o uno privado son decisiones políticas, no técnicas, y qué cubran o no, también (otro ejemplo: ¿deben pagar el sistema público las píldoras abortivas?). Lo contrario, así en general, como plantea el artículo, no sé lo que sería. El sr. Senserrich celebra que el Congreso de Estados Unidos esté bloqueado por culpa de las tensiones que en los últimos años se han creado entre los dos grandes partidos, pero eso no puede ser un argumento para justificar nada. De hecho es un auténtico drama y crea más problemas que resuelve, como insinúa, para mi alegremente, el autor del texto. Debatamos sobre en qué cosa se ha convertido la democracia para reformarla, pero a ver con qué queremos sustituirla (si es que queremos). Me parece interesante discutir, por ejemplo, qué papel juegan en esto los medios de comunicación que, a estas alturas, parece la verdadera arena de debate. Tan demagógico pudede parecer la postura de los políticos como meterse con ellos sin ir más allá. Eso también está de moda. En fin, discúlpenme ustedes si esta vez tampoco he sido muy claro.

  11. Olli dice:

    Hola, Roger:

    Hay un punto débil en tu razonamiento y es la supuesta independencia de los expertos. Por cada estudio que dice A, es posible generar un estudio que diga B, incluso en casos en los que existe un cierto consenso científico. Del mismo modo, el papel de los expertos no es tomar decisiones, sino hacer una exposición de hechos y que sean los políticos quienes tomen las decisiones.

    Por ponerte un ejemplo en otro campo no tan claro como el médico, en economía hay expertos que plantean diferentes soluciones para alcanzar el pleno empleo. Tiene que ser el político el que tome la decisión final en función de su ideología y del programa prometido a los votantes. De lo contrario, tu planteamiento llevado al extremo nos llevaría a estar gobernados por tecnócratas sin tener en cuenta los efectos secundarios de ello*.

    *La crisis que nos estamos comiendo y sus derivadas sociales es un buen ejemplo de esto.

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