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De accidentes y errores humanos

26 Jul, 2013 - - @egocrata

El peor accidente de la historia de la aviación comercial sucedió en el aeropuerto de los Rodeos en Tenerife, el 27 de marzo de 1977. En un día de niebla, un Boeing 747-200 de KLM con 234 pasajeros chocaba en la pista de despegue contra un 747-100 de Pan-Am con 396 personas a bordo carreteando hacia cabecera de pista. En la colisión murieron 583 personas.

En el accidente de los Rodeos la “culpabilidad” parece clara. El avión de KLM inició la maniobra de despegue sin haber recibido autorización explícita de la torre de control, provocando la colisión, o al menos eso sería la versión periodística del asunto. Para las autoridades de aviación civil en todo el mundo, sin embargo, la tragedia fue vista de forma muy distinta. Tan distinta, de hecho, como para provocar un cambio significativo en los protocolos seguidos por las tripulaciones de cabina en despegues y aterrizajes, y un cambio de arriba a abajo de las normas de comunicación entre controladores y pilotos.

Primero, las aerolíneas empezaron a apartarse del que hasta entonces había sido el modelo tradicional de jerarquía en cabina del capitán como autoridad última de la nave, siguiendo la tradición naval. En las transcripciones de cabina del accidente se escucha claramente que el primer oficial del avión de KLM se había dado cuenta que algo no cuadraba, pero no se atrevió o no pudo contradecir al capitán. Después de los Rodeos las compañías aéreas empezaron a moverse hacia un modelo de Crew Resource Management, en el que la tripulación en pleno (estos días, habitualmente dos personas) debe confirmar la seguridad de una maniobra por defecto antes de emprenderla, minimizando la probabilidad de error.

Segundo, las autoridades se dieron cuenta que muchos de los mensajes entre controlador y cabina habían sido ambiguos o incompletos. Las órdenes de la torre de control, por ejemplo, eran recibidas con un “OK” o “Roger”, no confirmadas como entendidas por la tripulación repitiéndolas de nuevo como se hace actualmente. Esto llevo a que el avión de Pan Am saliera de pista por una calle distinta a la pedida por el controlador y manteniendo el avión en pista durante unos segundos adicionales que resultaron fatales.  Términos como “take off” (despegue) se utilizaban sin pensar demasiado, creando la oportunidad para el piloto de KLM de malinterpretarlas. Gran parte del lenguaje y comunicación para todo el proceso de salidas fue estandarizado y simplificado, creando una serie de términos muy concretos y definidos para minimizar la probabilidad de error.

¿Por qué es esto relevante? Los procedimientos de seguridad de la aviación comercial son extraordinariamente efectivos por muy buenos motivos. En parte debido a un diseño deliberado, en parte fruto de aprender dolorosas lecciones cuando las cosas salen espantosamente mal, todo el sistema está orientado a minimizar la probabilidad de error humano o mecánico. Las tripulaciones y controladores son seres humanos, y pueden cometer errores; los procedimientos y reglas establecidos están orientados siempre a que todas decisión que tome sea corroborada y/o confirmada, y que en caso de duda, indecisión u opiniones divergentes la opción por defecto sea lo más segura posible. Todos los sistemas electrónicos y mecánicos son tan redundantes como sea humanamente posible; si uno da error o no registra algo que debería, la opción por defecto es ordenar la conducta o maniobra más segura.

A falta de saber más detalles del accidente en Santiago, creo que todos haríamos bien de recordar qué es y cómo se diseña un sistema seguro, y por qué no podemos limitarnos a explicaciones burdas como exceso de velocidad o error humano. Un sistema de transportes seguro no busca culpables o causas de accidente, busca factores de riesgo inaceptables que deben ser reducidos. Esto puede ser cosa de señales, averías mecánicas, maquinistas despistados o Dios sabe qué, pero nunca se reducirá a “alguien ha cometido un error”. Si la probabilidad de cometer errores sin que nada de corrija es demasiado alta, algo estamos haciendo mal. Esa fue la conclusión en los Rodeos, y puede que sea la conclusión (compleja, difícil de explicar y muy poco periodística) que acabemos sacando de la tragedia del miércoles.