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Todo lo que puede ir mal, va mal: sanidad en Estados Unidos
Que la sanidad americana es un engendro espantoso no es ningún secreto. Los americanos se gastan el doble de dinero por paciente que países como España o el Reino Unido, sin que eso se traduzca en ningún resultado tangible. Todas las estadísticas relevantes (¡todas!) son iguales o peores que cualquier país europeo medio decente: esperanza de vida, mortalidad infantil, años vividos sin enfermedad, muertes evitables, no importa. Los americanos en el mejor de los casos empatan, y casi siempre pierden por goleada. Si los comparamos con un sistema de salud serio (España es muy eficiente, pero notablemente tacaña) como el francés, gastan como mínimo un 60% más, y salen aún peor parados – incluso en cosas como listas de espera.
¿Por qué el sistema americano es tan horriblemente ineficiente? No es por una única causa. A continuación doy un pequeño listado (¡parcial!) de todo lo que está roto y necesita arreglo en la sanidad del país – y por qué es tan rematadamente difícil arreglarlo. No están en orden de maldad relativa, por cierto; todo contribuye en mayor o menor medida, según región y paciente.
Aviso: entrada MUY larga – y con enlaces. Menos de los que debería, pero aún así, necesitaréis vuestro tiempo para leer el ladrillo.
1. Las aseguradoras privadas
Ah, los intermediarios. Es fácil explicar por qué las aseguradoras crean gente sin seguro; su efecto sobre el coste, sin embargo, es menos obvio. Esencialmente, una aseguradora gana dinero a base de evitar cuidarte cuando te pones enfermo – sea vía denegarte cobertura, sea vía no querer asegurarte utilizando excusas variadas (como que eres ex-paciente de cáncer o diabético). Eso en un principio debería reducir costes, ya que te tratan menos; el problema, claro está, es el papeleo adicional que generan.
Un médico en EUA hace mucho papeleo. Recordad que mi contrato de seguro tiene 135 páginas; bien, mi médico tiene que calcular qué me va a cobrar a mí (mirando en el sistema y haciendo una factura específica para mi plan) cada vez que lo veo. Cada paciente, cada plan, es un contrato, compañía y procedimiento distinto. Y eso si todo va bien; cuando un paciente no puede pagar, un seguro no quiere pagar y la gente no se pone de acuerdo, habrá abogados. Caros, carísimos abogados.
Por descontado, el hecho que la aseguradora está ahí para hacer dinero se traduce en que añaden un sobrecoste para cubrir sus gastos y beneficios. Se gastan dinero en sacarse malos pacientes de encima para algo. Los clientes que se quedan son la población más sana, que pagan primas elevadas para cubrir unos servicios que quizás no utilicen nunca.
El sobrecoste real de estos dos factores es difícil de calcular; he visto estimaciones de todos colores. Los costes administrativos añaden (según a quién preguntes) de un 10 a un 30% adicional; los beneficios entre un 4 y un 15%. Aún con una estimación modesta, es un 10-15% de sobreprecio que no pagamos en Europa. Empezamos a sumar.
Y eso sin hablar de monopolios regionales, por cierto. Aquí tenéis más sobre el problema.
2. Demasiados servicios y tratamientos:
La demanda de servicios médicos tiene una característica curiosa: es básicamente infinita. Si una persona está a las puertas de la muerte y sólo un antídoto específico puede salvarlo, ese individuo estará dispuesto a pagar todo lo que tiene por él.
Si un paciente tiene un buen seguro, un hospital o médico especialista con ganas de hacer pasta tiene básicamente barra libre: el paciente no paga, el coste se lo come todo la aseguradora, y los doctores se forran haciendo tantas pruebas como pueden. El pobre tipo no dirá nunca no – por si fuera poco, los médicos en Estados Unidos cobran más como más cosas hacen, no como más pacientes curan. A la hora de vampirizar un tipo moribundo, el cielo es el límite; un tipo forrado de millones con cáncer términal o un seguro indestructible es el héroe silencioso del médico sin escrúpulos americano.
Curiosamente, esta rapacidad sistemática de la clase médica americana varía enormemente de una región a otra, a veces por motivos puramente aleatorios (como tener un potentísimo hospital que no usa este sistema de pago como centro dominante en la ciudad, estilo la Clínica Mayo). Cambiar por ley el sistema de retribución médica (tanto en seguros privados como en Medicare) sería un excelente primer paso.
Estimar el coste adicional es complicado, pero os remito al artículo: el coste por paciente varía alocadamente; en algunos sitios con médicos especialmente avariciosos, llega a ser el doble.
3. Los peores pacientes, los mejores seguros:
El gobierno americano básicamente da cobertura médica con cuatro programas distintos: Medicare, para jubilados, Medicaid, para gente pobre, VA (Veteran´s Administration), para ex-militares, y S-CHIP, para niños con padres sin seguro. Tres de los cuatro planes (Medicare, S-CHIP y VA) son excelentes, con una cobertura muy sólida y extensa; el cuarto, Medicaid, es en general decente, aunque depende parcialmente de los estados.
Por si no os habéis dado cuenta, el estado está cubriendo a los tres grupos más caros de asegurar: pobres, viejos y tipos que vuelven de la guerra. Los tres planes son muy eficientes (los costes administrativos son ridículos y consiguen los mejores precios posibles de los proveedores) pero están dando servicio a pozos sin fondo sanitarios. En el caso de Medicare, un plan que es básicamente semi público (el gobierno paga un seguro privado a los jubilados) esto se convierte en una verbena de tratamientos extravagantes, con los médicos teniendo todos los incentivos del mundo para comprar y utilizar juguetes caros, sean efectivos o no.
Por cierto, nota al margen: si quereís buena atención médica en EUA, alistaros al ejercito. Una vez salgáis, la VA es de lejos el sistema más barato y eficiente del país, con unas estadísticas de coste, eficacia y resultados dignas de los mejores sistemas europeos. Un pequeño secreto: está totalmente nacionalizado. Todo el sistema es propiedad federal, como la sanidad española.
Estimar el coste adicional no es fácil. Un seguro vive de repartir riesgos; si un sector tiene sólo el riesgo alto, su coste medio será mucho mayor. Si el sector de riesgo bajo (el privado) está preocupado por mantenerse así y clavar beneficios utilizando el chollo que no tienen que cargar con los malos, eso añade aún más sobrecoste.
4. Ocultando los costes:
Cuando alguien tiene un seguro médico, el coste de su tratamiento le es básicamente invisible. Si vive en un sistema de sanidad más o menos socializada, el precio lo ve el estado, un actor que quiere gastar dinero en muchas cosas y que se cuida de mantener el coste del sistema a ralla. Para la mayoría de los americanos, el coste sólo lo ve la aseguradora directamente, y esta sólo le pide cuentas a la empresa que emplea al paciente, no al paciente en sí.
Puede parecer una tontería, pero la inmensa mayoría de americanos no saben cuánto pagan por su seguro médico – o más concretamente, no saben lo que le cuesta la empresa. Yo sí lo sé, ya que a mi sólo me cubren el 50% de la prima de mi mujer (que no tiene seguro en su empresa), pero eso es relativamente inusual. El coste del seguro no tributa como parte del sueldo, merced de una ley de tiempos de Roosevelt que era una idea estupenda cuando se aprobó durante la guerra pero que dejó de tener sentido hace años; el resultado es un incentivo potente para las empresas para ofrecer «beneficios» (así les llaman) buenos, ya que les es más barato que pagar eso en sueldo.
El resultado es, por un lado, una proliferación de empresas comprando seguros demasiado generosos (que, como hemos visto antes, son explotados sin piedad por no pocos médicos) y, como siempre que se subvenciona algo, una tendencia natural a que ese regalo estatal acabe en manos de las empresas, y no los consumidores. Dicho en otras palabras, las aseguradoras acaban internalizando el regalo, subiendo precios y quedándose ellas los beneficios. Las empresas tragan, porque es más barato dar seguro (hasta cierto punto) que subir sueldos, y el ciclo se mantiene.
Aparte de la subida de costes que eso representa (seguros más caros de la cuenta, que ofrecen más tratamiento del que deberían ya que nadie paga el precio directamente), esto genera unas ineficiencias tremebundas en el mercado laboral. Perder un empleo da mucho miedo en Estados Unidos, ya que te deja sin seguro – y cambiar de un trabajo bueno a una empresa nueva pero con potencial es más arriesgado, porque puede representar vivir sin seguro. Aparte de ello, el coste del seguro médico es un lastre enorme para las empresas, especialmente las más antiguas con mano de obra más mayor, algo que reduce la competitividad de no pocos sectores.
Recordad: Volkswagen, Honda o Renault sólo fabrican coches. General Motors parecía en los últimos años un hospital geriátrico que tenía un taller para que los jubilados pasaran el rato.
¿Coste real de este problema? Las estimaciones son variadas, ya que dependen de la interacción con otros factores y de cada empresa y región. Aún así, no son en absoluto triviales – a la vista está el sobreprecio que los medicos pueden llegar a extraer.
5. El horrible, horrible mercado individual:
Ninguno de los problemas anteriores es comparable al que se encuentran muchos americanos en el mercado de seguros individual: gente que trabaja, gana demasiado dinero para Medicaid pero no tiene seguro de empresa, y tiene que comprarlo él solo. Para una aseguradora, es un cliente horroroso: el riesgo no se reparte con nadie más. Si el tipo sigue sano, paga primas y gano dinero. Si enferma, pierdo dinero con él.
El resultado es un sistema especialmente perverso. Primero, la aseguradora removerá cielo y tierra para asegurar que no estés enfermo de antemano (y pobre de tí que no les dijeras que tuviste un esguince de ceja hace catorce años ¡ah, mentiste! ¡no te curamos el cáncer!); si les caes bien, te cobrarán el gusto y las ganas, porque tu poder de negociación es cero patatero, y te clavarán una franquicia, copago y engendros variados que acabarás sudando tinta y pidiendo clemencia. Los más valientes hacen el machote y van sin seguro; los nenazas sufren por el privilegio de tirar dinero a la basura, y rezar que si pillas una pulmonía el pelotón de abogados de choque de la compañía no encuentre una excusa para echarte a patadas.
6. Los sin-seguro:
Ah, la masa sin-seguro. Son los que no quieren gastarse un duro en medicina, sea porque no pueden o porque no les da la gana. Nada de revisiones médicas. Nada de medicina preventiva. Tú sólo vas a urgencias cuando vomitas sangre.
Esto es un problema grave. Primero, todas las enfermedades serias te las pillan tardísimo. Segundo, ir a urgencias es carísimo (están obligados a atenderte, por cierto; la factura te la hacen pagar luego – o se la come el estado si no tienes dinero) y horriblemente ineficiente. Y tercero, poder de negociación cero otra vez. Prepárate para pagar una pasta.
Todos estos factores (y ya véis que son una lista larga; y no todos cosa del «libre mercado») contribuyen, poco o mucho, a que la sanidad americana sea cara. Todos son un ejemplo de legislación pésima (excepto la VA), y todos deben ser cambiados. En algunos casos más libre mercado no sería mala idea (y uno puede imaginarse un modelo eficaz en este sentido, aún con fuerte regulación y participación estatal), pero en general parece bastante claro que en vista que toda Europa lo hace mejor y más barato vía socialización, eso no sería un mal punto de partida.
El por qué los americanos no están copiando el modelo francés y listos, otro día. Esto me ha salido larguísimo hoy.
Buena anotación y no tan monstruosa. Algunos comentarios en forma de preguntas con enlaces (tres al blog de Mankiw para darte un poco de equilibrio ideológico y otro de tu favorito Ezra Klein):
(1) Por qué es que hay tantos Americanos escépticos acerca de la reforma? http://gregmankiw.blogspot.com/2009/06/split-opinion.html Creo que he leído en algún sitio (pensaba que era este enlace pero no lo es) que una proporción bastante están generalmente satisfechos con su seguro.
(2) Son los costes administrativos de los cuatro sistemas subvencionados realmente menores? O es simplemente que como los grupos a los que tratan requieren mucho más gasto en tratamiento los costes administrativos se diluyen como proporción del gasto total? http://gregmankiw.blogspot.com/2009/07/costs-versus-efficiency.html
(3) Gastan más los americanos porque son más ricos y se lo pueden permitir? http://gregmankiw.blogspot.com/2009/07/keeping-animial-spirits-alive.html
(4) «La demanda de servicios médicos tiene una característica curiosa: es básicamente infinita.» Esto sencillamente no es cierto. Lo es para algunos individuos, pero otros están incluso dispuestos a pagar para terminar con sus vidas: http://voices.washingtonpost.com/ezra-klein/2009/07/the_economics_of_suicide.html
(5) Finalmente eres muy escueto sobre el Medicaid – de hecho sólo lo mencionas. Cuáles son las dinámicas entre aquellos que tienen acceso al Medicaid y «la masa sin-seguro»? Se puede carecterizar la masa sin seguro sencillamente como gente que no quiere estar asegurada pero que podría estarlo bien sea con sus propios recursos o con el Medicaid?
En conclusión, me parece que, tal y como sugiere la división de la opinión pública en USA, este no es un tema que está tan claro como le parece a la progresía. Y a los europeos nos encanta la perspectiva de esa progresía porque nos hace sentirnos orgullosos de lo que tenemos sin tener conocimiento real de lo que estamos hablando (por supuesto me doy cuenta de que tú tienes una perspectiva especial y hablas con conocimiento de causa).
Saludos
Un día cualquiera en un lugar de la costa mediterránea.
Dolor intenso en pié izquierdo (la jodida gota, maldita enfermedad de reyes, ya hasta muertos dehambre como yo la pdecemos gracias a la derrochona y manirrota socialdemocracia europea), entrada en urgencias de centro de salud, petición de número para atención, tiempo de espera no más de 5 minutos, consulta con médico, inyección de antiinflatorio y receta de ibuprofeno y nolotil, coste total del servicio 1,5 euros en la farmacia.
Y luego los de Libertad Digital clamarán por unsistema más eficiente de estilo EUA.
Que cosas hay que oir.
Muy bueno el post.
Todo lo que puede ir mal, va mal: sanidad en Estados Unidos…
Los americanos se gastan el doble de dinero por paciente que países como España o el Reino Unido, sin que eso se traduzca en ningún resultado tangible. Todas las estadísticas relevantes (¡todas!) son iguales o peores que cualquier país europeo me…
Muy buen post demostrando que la privatización de la sanidad no funciona.
Tengo familia en EE.UU. y si no fuera porque están jubilados no podrían ni pagarse una pastilla.
Por partes. Mankiw en esto mea fuera de tiesto de forma constante:
1. Los americanos aman su seguro privado básicamente por el punto (4): no saben lo que cuesta. Si tienes seguro caro, el sistema es básicamente aceptable; el problema es cuando te das cuenta que un tercio de tu sueldo esta pagando una cobertura que no utilizas nunca. Por añadido, sólo ves lo mal que está el sistema cuando te pones realmente enfermo.
2. No he mirado los datos, pero no lo creo. Vía Medicare puedes contratar planes privados, y los costes administrativos de estos son más altos. La VA gasta la mitad por paciente de media que el sistema en general; está claro que son eficientes. Y su población, heridos de guerra aparte, no es muchísimo más cara.
3. Una objeción absurda: si ese gasto adicional diera estadísticas de salud extravagantemente mejores (recuerda: peores resultados que España, DOBLE de gasto) se podría aceptar. Ahora, no.
4. Plural de anécdota != datos.
5. Para tener Medicaid tienes que ser MUY pobre. Rematadamente pobre. Horrorosamente, necesito ayuda para comer, pobre. La legislación varía de estado a estado, pero es un horror. No, no es cosa de masas sin seguro no apuntándose. Más les gustaría…
Ratko, el medio, la enfermera y el que te dio el numero, Por no decir lo que cuesta tener el centro abierto esta incluido en el euro y medio que pagaste?
Carlos, has leído la primera línea? Te lo pondre sencillito.
EUA gasta un 15% del PIB en Sanidad.
España gasta un 9%.
Esto es, España gasta la mitad por cápita (nuestro PIB por cápita es menor). Aunque lo paguemos vía impuestos, estamos gastando la mitad por paciente que los americanos. La MITAD.
BSanchez:
Me doy cuenta que mi respuesta sobre Mankiw merece una explicación más sólida. Cuando tenga tiempo, explico las razones estructurales que hacen la reforma de algo que está completamente roto una cosa muy difícil.
[…] Original source : http://www.lorem-ipsum.es/blogs/materiasgrises/200… […]
Roger, muy buen artículo, pero ¿por qué usas el término «sanidad socializada» y derivados? me suena como a término absurdo pretendidamente ofensivo empleado por el gañán medio.
Es gringo-speak para hablar de ello. EUA tiene sanidad pública, recuerda; no universal, pero tiene un sector público. La mitad del gasto en sanidad, de hecho, es estatal y federal.
Hola, algunos puntos:
* Medicare consigue los mejores precios… a costa de los seguros privados. Es sabido que en la inmensísima mayoría de casos los reembolsos de Medicare NO cubren el gasto de la prestación y el centro sanitario promedia el déficit de Medicare entre el resto de clientes. En serio, es un secreto a voces. Habla con cualquier gestor hospitalario del que te fíes (de fundaciones públicas no lucrativas que gestionan hospitales por ejemplo, habla con gente del MGH o de CCF).
* Uno de los downsides de esos bajísimos gastos de administración que mencionas es un gigantesco nivel de fraude (pero esto no aparece como coste administrativo). No caigamos en la simpleza de pensar que los gastos de administración de las aseguradoras privadas existen simplemente para denegar atención de forma indiscriminada.
* Reitero lo que ya te comenté en su momento: USA se gasta (vía financiación pública) en atender a los «grupos caros» el mismo % de PIB que un país europeo en cobertura universal! Los números indican que el ingrediente principal de los estratosféricos costes es la PRESTACIÓN.
* Sería interesante si un día discutimos también sobre sistemas mixtos que funcionan MUCHO MEJOR que los sistemas socializados completos (single payer, single provider): Holanda, Francia, Suiza, Suecia… Tendemos a pensar que «en Europa» la sanidad es como en España. No lo es. Lo más parecido a España que hay por ahí (paradójicamente en mi opinión) es el Reino Unido. Curiosamente no veo muchas comparativas UK / Francia, pero habría muchísimo que aprender ahí. Idem con el modelo de prestación japonés.
* En USA, es bastante más digno de estudio el modelo de gestión sanitaria de Kaiser, Mayo o Cleveland Clinic que nada que esté haciendo la VA, de lejos.
* A los militares en activo (que vuelven de guerras y tal) NO los atiende la VA. Los atienden los servicios sanitarios del Departament of Defense.
* S-CHIP es gestionado por los estados en mayor proporción aún que Medicaid (la S es de State, vaya).
* La estrambótica y alambicada forma que tienen los USA, en promedio, de financiar la atención sanitaria, conduce a un sobreconsumo mastodóntico de servicios sanitarios, tanto por la oferta como por la demanda. Es decir, los seguros generosos que comentas los explotan a pachas los médicos Y LOS PACIENTES. Ese es un punto clave para atacar el problema.
* La desquiciante judicialización de la sanidad americana contribuye también de forma significativa a los altos costes de prestación. Algunos «expertos» descartan este asunto haciendo números con las (elevadas) cuantías de los seguros de resp. civil: no está ahí la parte del león del sobrecoste, está en las interminables ristras de pruebas complementarias que se le hacen a todo el mundo, solo para que el profesional se asegure de que cuando venga la (probable) demanda, nadie pueda decir que se dejó nada posible por hacer.
* Para entrar en Medicaid no hace falta ser pobre de «hambre». Un matrimonio con 2 hijos que gane, por ejemplo, la MEDIA DEL PIB PER CAPITA ESPAÑOL, estaría 100% cubierta por el Medicaid. http://www.census.gov/hhes/www/poverty/threshld/thresh08.html Diferente cuestión es que alrededor del 30% de las personas sin cobertura médica asegurada son en realidad elegibles para Medicaid/S-CHIP pero no tienen hecho el papeleo.
* Eso de que «toda Europa lo hace vía socialización»… o no coincidimos en la definición de «toda Europa» o no coincidimos en qué es «socialización». La INMENSA mayoría de Europa (básicamente toda Europa salvo UK y la mayoría de CCAA españolas) NO tiene un sistema socializado (término que suele aplicarse al concepto single payer + single provider): los prestadores son masivamente privados en Europa. Lo que hay en Europa es single payer, pero NO proveedor público único. Es extremadamente habitual este bulo de que en Europa la sanidad es de prestación íntegramente pública como ocurre (casi) en España: es mentira.
interesante artículo, no estoy de acuerdo con algunas cosas, pero no deja de ser instructivo. un saludo.
Partamos de que EEUU nunca ha tenido un sistema sanitario centralizado, universal y «gratuito». Datos del departamento de salud del gobierno americano:
– De 1900 a 1960 el gasto sanitario (público y privado) se mantuvo estable entre el 3 y 6% del PIB. Hoy supone el 17% del PIB
– En 1960 el 60% del gasto sanitario era en efectivo. Hoy es solo el 15%. Antes los seguros cubrían catástrofes. Hoy cubren hasta un resfriado.
– En 1960 el 96% del gasto en medicamentos era en efectivo. Hoy solo el 32%, con unos precios muy superiores a la media en Europa.
– En 1960 solo uno de cada cinco dólares gastados en sanidad era público. Hoy es uno de cada dos.
etc, etc
Qué paso entremedias? Básicamente Johnson y Nixon, Medicare, Medicaid y las HMO. El sometimiento de la sanidad al empleo y los seguros privados: el modelo de los «third party payers» que ha disparado los costes a base de apartar al consumidor de la necesaria comparación de precios. Hoy en EEUU menos de un 10% compra un seguro individual al margen de su empresa.
En Suiza solo un 24% del gasto sanitario es público, por un 45% en EEUU, y el 99,5% de la población tiene cobertura. En Holanda los seguros privados cubren 1/3 del gasto, igual que en EEUU, y el 99% tiene cobertura.
Excelente comentario. ¡Gracias!. Por partes:
– Sobre Medicare y precios pagados, no es tan fácil. Depende de región, tipo de medicina, y otras cosas variadas. Hay muchos proveedores que cubren costes con esos pagos. Como tu dices, hay hospitales básicamente caros.
http://voices.washingtonpost.com/ezra-klein/2009/07/does_medicare_pay_below_cost_w.html
– ¿Tienes datos sobre fraude? Una de las cosas que hago por trabajo es ayudar a gente a hacer el papeleo de Medicare y Medicaid (la pura definición de masoquismo) y aún no he encontrado ninguna evidencia de fraude generalizado. Pero claro, es una anécdota. ¿Hay estudios?
– Bueno, no exactamente el mismo. Se gasta un 7.5%; Francia, el Rolls-Royce de los sistemas europeos, se gasta un 11% en total. España un 9%. Contando que tienen los peores casos, sí, parece que están pagando más de la cuenta por paciente, pero no por mucho. Estoy seguro que una parte importante de la diferencia viene del increíblemente ineficiente Medicare D.
– Totalmente de acuerdo. Francia es el mejor sistema sanitario del mundo. Es un poco caro (España y UK son hiper-tacañones; muy eficientes, pero no precisamente amables), pero es el modelo a imitar. Japón es un modelo estupendo, pero siempre me sale alguien diciendo que ahí sólo comen pescado :).
– Bueno, son cosas distintas. Mayo es más caro, y da unos resultados un poco mejores. Calidad / precio, son parecidos, aunque la VA es parecido a la seguridad social española: eficiente, barato, y antipático a matar :). Entre uno y otro, me gusta más la VA, pero soy una persona que eso de compartir habitación en el hospital me importa un rábano. Depende qué producto final quieres.
– Cierto, los militares en activo están en hospitales militares, no VA. Sólo pasan a VA cuando salen del ejército.
– Sí, S-CHIP es básicamente de gestión estatal. El dinero viene del gobierno federal, por eso. Corrección aceptada.
– Totalmente de acuerdo; el sistema de reembolso es estrambótico. TODO el mundo tiene el incentivo equivocado. Es increíble.
– Lo de la judialización, he leído de todo. Lo iba a incluir, pero hay bastantes estudios que dicen que el efecto es relativamente limitado. No he querido tocar cosas que no veía evidencia toda en el mismo sentido – es muy probable que tengas razón y debiera añadirse.
– Medicaid es para gente con poca pasta. Es España uno puede sobrevivir de forma relativamente decente con $1000 al mes; en Estados Unidos, ni de broma. Te lo digo yo, que tuve que hacerlo una temporada :). Hay muchos gastos en EUA que son inevitables (no puedes vivir sin coche, sin ir más lejos) y que te dejan frito con esa renta. Hay un porcentaje considerable de gente que puede apuntarse y no lo hace, en parte porque el procedimiento es ridículamente complicado, incluso humillante. Tienes que pasar una entrevista personal, por ejemplo.
– Totalmente de acuerdo con esto; «single payer» es mucho más común que la gloriosa burocracia soviética del modelo español. Sigue siendo socializado, por eso; el pagador es público.
Como ves, de hecho estamos más o menos de acuerdo – la única diferencia es en los márgenes, sobre qué peso tiene cada uno de los problemas.
Xavi:
Buena aportación. El problema que intentaba arreglar Medicare era que las personas mayores no podían pagarse lo que pedían las aseguradoras privadas para enfermedades catastróficas, y no podían pagarlo de su bolsillo. Medicaid lo mismo, para pobres. Estaban arreglando un problema real (gente sin acceso a tratamiento por falta de recursos).
Lo que te dejas de lado, sin embargo, es que el gasto de salud en Francia en 1960 era un 3,8% del PIB. Noruega, un 2,8%. Reino Unido, un 3,9%. Estados Unidos, un 5,1%.
http://www.nytimes.com/packages/other/business/20061018healthgdp.xls
Todo el mundo ha aumentado el gasto; la población ha envejecido y la medicina es más cara. Los americanos ya gastaban más, incluso entonces. Y la cosa ha ido a peor.
Con lo de fraude en Medicare me refiero sobre todo a fraude digamos, provider-side: enormes cantidades de actos no necesarios que Medicare aprueba para reembolso sin discutirlos porque, realmente, no revisan mucho (de ahí que la administración sea poco costosa). El Dartmouth Atlas estima que un tercio de los actos médicos reembolsados son innecesarios. Esto es en global, no en Medicare, pero estarás de acuerdo en que las aseguradoras comerciales son mucho más agresivas en intentar que eso no se les cuele.
Sin olvidar la agresión continua al dólar, especialmente desde los 70 y 80. Periodo en que el ahorro se ha desplomado y la deuda pública y privada de EEUU se ha multiplicado por cuatro en relación al PIB.
Por cierto, de los 47 millones sin asegurar una mayoría pertenece a familias que ingresan al menos 50.000 dólares al año o son indocumentados.
Bastida:
Entiendo lo que dices por fraude. Sí, es un problema grave. El héroe del PIB americano es un anciano con cáncer en coma; el tipo genera actividad económica (y déficit público) algo serio. La reforma quiere cambiar el sistema de pagos de Medicare por un muy buen motivo, al fin y al cabo.
Xavi:
El problema no es sólo los no asegurados; es que los que tenemos seguro pagamos una burrada.
Lo de la deuda pública no tiene demasiado sentido; Francia o Japón tienen más, y tienen mejor sanidad (y más barata).
Roger, los americanos gastaban más pero lo interesante es que la mayor parte del gasto era privado y en efectivo mientras los seguros, el gobierno (sobre todo a nivel local) y la caridad cubrían el resto. Es decir, los individuos, familias y comunidades tenían una soberanía mucho mayor sobre su salud. La soberanía del consumidor y la responsabilidad son la clave del mercado. El problema es cuando se deja en manos de un tercero: imagina que el seguro del coche cubriera los cambios de aceite y gasolina. Daría lo mismo cuánta gasolina consumiera y a qué precio. Los mecánicos cobrarían 100 por un cambio de aceite. Los precios se dispararían.
«la población ha envejecido y la medicina es más cara». Europa ha envejecido bastante más rápido que EEUU. Compara las tasas de natalidad.
Exacto – y el coste de la sanidad ha subido menos. El bajo coste de la medicina en EUA en 1960 no lo era tanto; incluso entonces, con «soberanía del consumidor» a patadas, gastaban EL DOBLE por paciente que Francia.
En cuanto a single-payer en Europa… tampoco es siempre así, en sitios como Holanda y Suiza, donde la sanidad funciona muy, muy bien no hay single payer. Lo que hay es obligación de contratar seguro médico (subvencionado para quien no puede pagarlo) y obligación de no filtrar clientes para las aseguradoras. Suiza es más caro que la media europea (son los que más se acercan a las cifras americanas, pero con resultados bastante más decentes, todo hay que decirlo). Un esquema análogo al que se ha montado en Massachusetts.
Y de nuevo tienes razón. Me olvide Holanda (Suiza, por algún motivo que se me escapa, no la pongo nunca en «Europa». No están en la UE, etcétera).
El modelo de Massachusetts, por cierto, montado por Mitt Romney, republicano.
De 3,8 a 5,1 es el doble? Canada gastaba más
Al que tiene que pagar un seguro o una consulta le importa mucho la inflación. A los gobiernos no tanto.
El problema del envejecimiento es muy interesante. Eurostat predice que al actual ritmo, a mitad de siglo, habrá un menor de 15 años por cada tres mayores de 65 en la UE. La tasa de dependencia de los ancianos se duplicará añadiendo presión sobre la sanidad y las pensiones, y sobre las familias y trabajadores que sostienen el sistema. Antes de la primera guerra mundial los gobiernos occidentales gestionaban menos de un 10% del PIB. Hoy entre el 40 y 60%. Ya podemos traer dos millones de inmigrantes al año o mejorar la productividad, que si los europeos no tenemos hijos el Estado del Bienestar se va al carajo en pocas décadas.
Por cierto, ya quisieran los escandinavos las tasa de natalidad de Utah, Iowa o Montana
Si, el doble. El PIB por cápita americano era mayor que el francés, y hablaba de gasto por paciente.
Sobre inflación, no es un problema si los salarios suben al mismo ritmo. Desde 1960, la renta real ha aumentado.
Sobre envejecimiento, totalmente de acuerdo. Pero eso es otra guerra 🙂
Costes del sistema sanitario español:
Ejemplo: Trabajador con sueldo de 1.500 euros/mes, cotizaciones a la seguridad social mensuales (incluyendo empresa y trabajador) aproximadamente el 38% de esa cifra, es decir, unos 570 euros/mes, esta cifra incluye: Pensión de jubilación, bajas médicas por enfermedad y/o accidente común, bajas por accidentes de trabajo y/o enfermedad profesional, seguro de desempleo, fondo de garantía salarial, formación profesional y cobertura médica universal.
¿Cuanto costaría a un trabajador con un sueldo similar, según niveles de vida en EUA, todas estas coberturas?
Por favor, contestadme los que conoceis el sistema de EUA desde dentro no por segundas fuentes.
Ratko, da sanidad en España se financia, integramente, vía impuestos. Las cotizaciones sociales son para jubilación, bajas, desempleo… En USA también hay seguridad social (esto es, el organismo público que gestiona las pensiones de jubilación fruto de las cotizaciones obligatorias de trabajadores y empresas).
Ese 38% que mencionas incluye ambas cosas (impuestos y cotizaciones) por lo que hay una distorsión enorme en la cifra. Más de la mitad de ese porcentaje que estimas son impuestos de caracter general que además de la sanidad financian una cantidad enorme de cosas. Ocurre que en USA la financiación general del estado tiene una proporción MUCHO MAYOR que en el caso español procedente de los tributos empresariales y no de los rendimientos del trabajo. Esto puede parecer sorprendente a algunos, con tanta matraca sobre la explotación y miserias del trabajador americano en el paraiso de las corporaciones, pero es así: en USA las empresas pagan mucha más parte del pastel tributario que en España.
Sobre el offtopic de envejecimiento y futura SS y pensiones:
La inmigración no es la solución. Cuando introduces mucha inmigración en un país eminentemente homogéneo (lo de los andaluces de los 50 y 60 no vale, porque eran del mismo país y no producían xenofobia), lo que haces es que brote el rechazo al extranjero y suban partidos como los de Le Pen, Geert Wilders o Haider. Luego está el problema de las cotizaciones de los bajísimos sueldos de los imigrantes, los cuales se necesitan 3 sueldos de imigrante medio para cubrir una sola pensión.
Las soluciones son más difíciles, y más aún en el terreno de la factibilidad política: Una cosa es lo que más conviene, y la otra lo que el votante está dispuesto a aceptar.
Leyendo lo de los médicos increíblemente creativos para realizar análisis novedosos, caros e irrelevantes, Dr. House llega inmediatamente a la mente. Cada capítulo, él y su séquito sugiriendo las enfermedades con los nombres más extravagantes para hacer un análisis tras otro y al final justificarlo todo porque no hay dos pacientes iguales y todos tienen una enfermedad única y rarísima: el héroe de los médicos ingeniosos (para cobrar). El hecho de que se cargue una audiencia tremenda (como otros tantos shows médicos) es espeluznante.
Sólo un apunte, aprox. la mitad de los costes sanitarios en España son gastos de personal.
Los sueldos de los médicos en España son un monopolio del Estado mientras que los sueldos en USA los marca el mercado ¿Cuanto cuesta la mejor operación del mejor cirujano bascular? Pues «todo» si lo marca el mercado. Pese a lo que nos pueda parecer, nuestro médicos cobran «poquito» si los comparamos.
Creo que ese es otro de los condicionantes del desnivel. Todo suma.
Hace un par de años tuve que hacer un trabajo sobre los costes sanitarios y me quedé pegado a la silla cuando vi lo que gastaba per cápita USA. Creo que en gasto público-privado estaba el primero y en gasto público el tercero o cuarto del mundo. A ver si lo encuentro y te pego los datos.
Muy buen artículo.
[…] a él directamente. No importa que el coste de la sanidad americana sea absurdamente alto y que todo lo que puede funcionar mal lo hace mal; el votante desinformado medio no lo ve directamente. A no ser que pierda su trabajo o que la […]
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Muy bien el artículo, pero… «A raya» es con Y.
Muy bueno el post y muy buenas las respuestas.
Soy un funcionario defensor de la sanidad pública. Los gastos médicos los pago a través de MUFACE. En cuanto a la prestación de los servicios sanitarios puedo elegir entre la antigua Seguridad Social (ahora transferida a las Comunidades Autónomas) o una serie de compañías privadas tipo Sanitas, Adeslas, Asisa, etc. Nunca, en toda mi trayectoria laboral, he conocido a un compañero que se apuntara a la Seguridad Social. Incluso aquellos furibundos detractores de la seguridad privada elegían una compañia privada para la prestación de los servicios médicos. Supongo que es a esto a lo que se refiere Bastida con lo de que en Europa es más común un único pagador (el Estado), pero una pluralidad de prestadores de servicios.
A mí este sistema me parece bastante bien por varias razones:
– Fomenta la competencia.
– Las compañías tratan con el Estado (que tiene más poder negociador) y no con el paciente (del que podrían abusar fácilmente).
– Descongestionan la sanidad pública acortando las listas de espera. Es algo parecido a los colegios privados subvencionados.
Saludos
PD: Por cierto que en un tema tan delicado, me ha sorprendido el respeto y la educación con que se ha replicado.
Hola a todos.
Muy intesante el tema y las opiniones.
Además en la última intervención se comenta uno de los grandes generadores de desigualdad e inequidad del sistema sanitario español que nunca se tiene en cuenta. Y me gustaría que se hablase de ello.
Siempre se dice que el sistema sanitario español es público y universal y es totamente incierto. Hay millones de personas (los funcionarios y sus familiares, con regímenes especiales en determinadas profesiones, como por ejemplo, los arquitectos o los periodistas) a los que se les está pagando sanidad privada con fondos públicos. Una sanidad privada mediante la que se evita la mayoría de las lacras del sistema sanitario público (listas de espera, acceso rápido a especialista, etc..) obteniéndose unas prestaciones rápidas, no masificadas y con la «exquisitez de la atención privada» pagando por ellas un precio mucho más caro que lo que se invierte por las mismas prestaciones en el sector público.
Porque claro, todos los funcionarios optan por este servicio mientras son jóvenes y sanos, o tienen patologías banales y poco costosas. En cuanto aparece la enfermedad complicada o grave, o se hacen mayores y hay previsión de que estas enfermedades aparezcan, corriendo se pasan a la seguridad social, que ahí es donde están los medios sofisticados y los médicos excelentes. Que me muestren un funcionario o un familiar de funcionario al que le hayan tratado un cáncer en Sanitas, oigan.
Es decir, con fondos públicos, se está pagando a una parte privilegiada de los ciudadanos, una atención sanitaria exclusivista y cara, a la que no tienen acceso el resto de los españoles, que tienen que contentarse con lo que hay, el ambulatorio del barrio, lleno de ancianos y todas las capas de la sociedad que no pueden permitirse otra cosa y no tienen otra opción que saturar las listas de espera.
Porque los beneficiados de este sistema, además de tener la característica de funcionariado, y por tanto no pertenecientes a la clase socioeconómica baja (porque incluso los de menor sueldo tienen preparación académica y cultural mayor que sus homogéneos en el sector privado) incluye masivamente a determinados estamentos, como el jurídico o el de los jueces. De los que se nutren, no lo olvidemos, nuestros políticos.
Hay quien piensa que si los políticos en general, de cualquier nivel de la administración, que son en su mayoría funcionarios o del mundo del derecho, tuviesen una asistencia sanitaria pública igual que la de la mayoría de los españoles, y tuviesen que ir a su ambulatorio para que les viese su médico de familia o para que les sacasen sangre o sacar recetas, o a las urgencias de cualquier hospital público por un cólico nefrítico, teniendo que sufrir las colas y el trato que se recibe en general en estos sitios (trato inevitable, debido a la masificación), hace mucho, mucho tiempo que la sanidad española tendría los medios humanos y materiales imprescindibles para que las cosas se hagan la dignidad de la que ahora se carece.
Además de que, si se evitase la sangría de dinero para las arcas públicas que supone el pago por encima de lo que cuesta en el sector público, de la atención sanitaria de varios millones de ciudadanos, la sanidad de todos mejoraría.
Todas estas cosas no las conoce el ciudadano de a pie, claro, pero los gestores y conocedores del sistema sanitario, sí. Los socialistas ya han hecho números y hace poco se lanzó un globo sonda sobre la posibilidad de acabar con estos privilegios, del que nos enteramos solo cuatro gatos porque todo esto no llega al gran público. Por supuesto, las presiones de los favorecidos (que son los propios legisladores, como deciamos) y sobre todo, de las aseguradoras privadas, que tienen un chollazo monumental con esta situación (millones de clientes asegurados y con cuotas altísimas) impide que en este ámbito, no se oigan ni murmullos de cambio.
O sea, lo esperable.
Lo que yo espero al menos es debate, y me gustaría que fuese posible aquí, que he visto que hay muchos que saben de estos temas.
Esperando participación, un saludo cordial.
Para A., la anterior entrada.
Sí, sí, hay que reconocer que tienes razón. Los funcionarios jubilados o con graves enfermedades, tipo cáncer, tienden a pasarse a la Seguridad Social. Y que la sanidad pública tiene los mejores médicos (no todos) y equipos, también lo he oído siempre.
Yo, de todas formas, preferiría igualarnos a todos hacia mejor, es decir, que cada uno puediera elegir, no sólo los funcionarios. Pero, llegado el caso de que no fuera sostenible por los costes que generara, siempre sería partidario de la sanidad pública, aunque los funcionarios perdiéramos nuestros privilegios.
Saludos.
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